單 瑞 盧光新

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院消化內(nèi)科(442000)

冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍最重要的檢查手段，是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。缺血性腸病(ischemic bowel disease)是由于多種原因引起腸壁血流灌注不足所致的腸道缺血性損害，其病理基礎(chǔ)為血管本身的病變和血流灌注不足，多起病隱匿，“癥征不符”為其主要特點(diǎn)，早期診斷困難，臨床誤診率、死亡率均較高。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后缺血性腸病的發(fā)生率極低，本文報(bào)道1例相關(guān)病例，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)此類罕見(jiàn)事件的處理能力。

病例：患者女性，71歲，因“發(fā)作性心悸6年，加重1月余”于2018-07-09就診于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院?；颊哂谒咧邪l(fā)作心悸不適，表現(xiàn)為心搏增強(qiáng)感，持續(xù)數(shù)秒后可自行緩解。既往有高血壓病史10余年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制可；有冠心病家族史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。心率66次/min，心音稍低，律不齊，可聞及早搏。余未見(jiàn)陽(yáng)性體征。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。心電圖：竇性心律；T波異常；室性早搏。心臟彩超：主動(dòng)脈瓣退行性變，心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊。予對(duì)癥處理。

2018-07-11 15∶20行經(jīng)右橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影：左前降支近段鈣化，全程彌漫性病變，最重狹窄50%～60%，D1近段狹窄30%～40%；左回旋支近段管壁不規(guī)則；中段狹窄40%～50%；右冠狀動(dòng)脈近中段長(zhǎng)病變，最重狹窄30%～40%，遠(yuǎn)段狹窄20%～30%，TIMI血流3級(jí)，未見(jiàn)側(cè)支循環(huán)。當(dāng)日晚18∶05突發(fā)大汗淋漓，上腹痛，解暗紅色便，血壓79/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率58次/min。腹軟，全腹散在壓痛，無(wú)反跳痛。立即予補(bǔ)液、升壓等處理，血壓維持在110/70 mm Hg左右，心率波動(dòng)于62～70次/min，暫?？寡“逅幬?。急診糞常規(guī)：白細(xì)胞(+)，紅細(xì)胞(+++)，隱血(+++)；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.44×109/L，中性粒細(xì)胞88%，余無(wú)異常；凝血功能未見(jiàn)異常。心電圖和床旁心臟彩超較前無(wú)明顯改變。胃鏡檢查：胃體淺潰瘍，慢性糜爛性胃炎(Ⅱ級(jí))，食管炎(LA-A級(jí))。腹部增強(qiáng)CT(圖1A)：盲腸和升結(jié)腸腸壁缺血合并水腫。

2018-07-13結(jié)腸鏡檢查(圖2A)：盲腸見(jiàn)巨大不規(guī)則潰瘍?cè)?，表面?jiàn)腐敗組織，肝曲至升結(jié)腸見(jiàn)巨大不規(guī)則潰瘍?cè)?，另于升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸見(jiàn)多發(fā)直徑0.4 cm、0.5 cm的息肉樣隆起，考慮缺血性腸病伴出血。立即予抗凝(肝素皮下注射)、擴(kuò)張血管改善腸缺血(罌粟堿、前列地爾)、修復(fù)腸道黏膜(丙氨酰谷氨酰胺)、抑酸(奧美拉唑)、抗感染(哌拉西林鈉他唑巴坦)、糾正腸道菌群失調(diào)(雙歧桿菌三聯(lián)活菌散)、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液等治療。經(jīng)治療后患者腹痛明顯緩解，未再解暗紅色便。

2018-07-20復(fù)查腹部增強(qiáng)CT(圖1B)：盲腸和升結(jié)腸腸壁缺血合并水腫較前好轉(zhuǎn)。2018-07-23復(fù)查結(jié)腸鏡(圖2B)：盲腸、升結(jié)腸多發(fā)潰瘍(考慮缺血性腸病)，結(jié)腸多發(fā)息肉；活檢病理(圖3)：(升結(jié)腸)黏膜慢性炎(中度)，局灶腺上皮輕度異型增生?；颊吒雇窗Y狀消失后出院。出院后未遵醫(yī)囑定期復(fù)查結(jié)腸鏡，1個(gè)月和半年后電話隨訪，未訴腹痛、解暗紅色便等。截至本文總結(jié)前仍在追蹤隨訪中。

圖1 治療前(A)與治療后(B)腹部增強(qiáng)CT表現(xiàn)

圖2 治療前(A)與治療后(B)結(jié)腸鏡表現(xiàn)

圖3 治療后結(jié)腸活檢病理表現(xiàn)

討論：缺血性腸病是一組由小腸、結(jié)腸供血不足，導(dǎo)致腸壁缺血、缺氧、局部壞死的疾病?；颊叱０橛泄谛牟　⑻悄虿　⒏哐獕翰〉仍l(fā)基礎(chǔ)疾病。隨著人口老齡化以及隨之出現(xiàn)的動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病的增多，缺血性腸病的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)[1]。冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥發(fā)生率很低，大多發(fā)生于造影后24 h內(nèi)，并發(fā)急性缺血性腸病者罕見(jiàn)[2]。本文報(bào)道1例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后缺血性腸病，以期幫助臨床醫(yī)師早期識(shí)別、治療和預(yù)防該罕見(jiàn)并發(fā)癥。

缺血性腸病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是不同程度的腹痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血等[3]，其次是有腹膜炎和休克表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)“Bergan三聯(lián)征”，即腹部癥狀與體征分離、胃腸道排空障礙、合并心臟器質(zhì)性病變或房顫，是臨床早期診斷的重要依據(jù)[4]。

CT是缺血性腸病的首選檢查方法。CT直接征象：平掃腸系膜血管密度增高、增粗，可見(jiàn)高密度征，腸系膜根部腫脹；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腸系膜血管管腔充盈缺損或截?cái)唷T間接征象：腸壁增厚，腸管擴(kuò)張、積液和(或)積氣，腸壁密度改變，出現(xiàn)異常強(qiáng)化，腸系膜水腫、滲出，靶征，門(mén)靜脈和腸系膜積氣[4]。選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下病變一般呈節(jié)段性，與正常組織分界較清；病變區(qū)域黏膜彌漫性充血、水腫、出血，血管網(wǎng)模糊，可見(jiàn)散在糜爛和小潰瘍，表面多覆有污穢灰黃色滲出物[5]?；顧z病理提示黏膜呈慢性炎癥改變，為非特異性，伴有不同程度的出血、糜爛、壞死。

缺血性腸病的治療遵循“保守-介入-手術(shù)”的進(jìn)階模式[6]。本例患者在冠狀動(dòng)脈造影后2 h余突發(fā)上腹痛，解暗紅色便，并出現(xiàn)休克征象，符合缺血性腸病的臨床表現(xiàn)，經(jīng)腹部增強(qiáng)CT和結(jié)腸鏡檢查證實(shí)盲腸和升結(jié)腸腸壁缺血。對(duì)于本例患者，診斷缺血性腸病還需排除引起休克的其他原因。①急性心臟壓塞：可由術(shù)中穿刺傷引起，但本例患者僅表現(xiàn)為低血壓，無(wú)呼吸困難，查體未見(jiàn)心音低弱和頸靜脈怒張，搶救后查心臟彩超未見(jiàn)心包積液，故可排除。②急性冠狀動(dòng)脈缺血事件：手術(shù)刺激可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致嚴(yán)重的急性心肌缺血。但本例患者術(shù)后無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣促等癥狀，復(fù)查心電圖較前無(wú)明顯改變，故不考慮此診斷。

結(jié)腸脾曲、直腸乙狀結(jié)腸交界處等供血薄弱部位是最易發(fā)生缺血的區(qū)域，但本例患者的缺血腸段為盲腸和升結(jié)腸，并非常見(jiàn)好發(fā)部位。盡管沒(méi)有特定的病因?qū)W與任何特定的解剖學(xué)分布相關(guān)的證據(jù)，但有研究[7]表明，孤立性右半結(jié)腸缺血在冠狀動(dòng)脈疾病和慢性腎病透析患者中更為常見(jiàn)。孤立性右半結(jié)腸缺血患者的臨床表現(xiàn)與其他部位結(jié)腸缺血者有所不同，外科手術(shù)干預(yù)率更高，臨床預(yù)后更差[7-9]。大多數(shù)缺血性腸病患者不發(fā)生直腸出血，但以嚴(yán)重腹痛起病且無(wú)出血者可能提示病情危重、預(yù)后不良[9]。

分析本例患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后發(fā)生缺血性腸病的原因，可能包括：①患者為老年女性，存在冠心病、高血壓病等缺血性腸病易患因素[10-12]。該病好發(fā)于60以上的老年人，女性多于男性[13]。高血壓時(shí)，由于阻力血管收縮，外周阻力增加導(dǎo)致心排血量下降，腸道血流量下降，易誘發(fā)或加重缺血性病變。此外，存在心血管供血不足的老年人，腸道血管可能也存在病變。由于全身血管內(nèi)粥樣硬化、微血栓形成以及血液黏稠等因素及其繼發(fā)影響，腸系膜上動(dòng)脈對(duì)腹腔臟器的供血相應(yīng)減少[14]。②心臟總排血量的10%～30%為消化道血流量，目前觀點(diǎn)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中的低心排血量導(dǎo)致腸系膜低灌注和腸系膜動(dòng)脈血管痙攣是術(shù)后缺血性腸病發(fā)生最重要的因素[15-16]。灌注不足導(dǎo)致腸黏膜酸中毒，產(chǎn)生微血管通透性增強(qiáng)和細(xì)胞因子生成的惡性循環(huán)，從而破壞黏膜下氧輸送，構(gòu)成了腸缺血發(fā)生的基礎(chǔ)。③迷走神經(jīng)反射：迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放的乙酰膽堿通過(guò)激活M型膽堿能受體使腸道平滑肌收縮，腸蠕動(dòng)加快，甚至出現(xiàn)平滑肌痙攣，此種情況下可導(dǎo)致腸道供血、供氧不足。迷走神經(jīng)興奮作用于循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。本例患者冠狀動(dòng)脈造影后突發(fā)上腹痛，血壓79/60 mm Hg，心率58次/min，符合迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。迷走神經(jīng)興奮的可能原因包括圍手術(shù)期焦慮緊張情緒、術(shù)中刺激、術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫疼痛等。④對(duì)比劑遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)：據(jù)報(bào)道，碘對(duì)比劑的總體不良反應(yīng)發(fā)生率為3%～12%，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為0.04%～0.2%[17-18]。不良反應(yīng)按發(fā)生時(shí)間可分為即刻和遲發(fā)性兩類，前者發(fā)生于使用碘對(duì)比劑1 h內(nèi)，后者發(fā)生于使用后1 h～7 d。本例患者在造影后2 h余出現(xiàn)癥狀，可判斷為遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)。有研究表明對(duì)比劑溫度低易誘發(fā)微血管痙攣，低溫還會(huì)增加對(duì)比劑黏度，致使其排泄減慢，從而增加內(nèi)臟缺血事件的發(fā)生。Roth等[19]觀察到，對(duì)比劑溫度從20 ℃升至37 ℃，其黏度隨溫度升高明顯下降，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率降低50%。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前應(yīng)充分告知并安撫患者，消除其焦慮緊張情緒，詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，在熟練操作的前提下盡量縮短造影時(shí)間，同時(shí)備齊搶救物品，造影過(guò)程中和造影后嚴(yán)密觀察患者，及時(shí)采取防護(hù)措施，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理缺血性腸病等罕見(jiàn)并發(fā)癥。