眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中顯微手術(shù)技能教學(xué)角色的探討

吳昌凡，李珊珊，曹 笑，余 燕，金繪祥

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院眼科，安徽 蕪湖 241001)

眼科顯微手術(shù)技能培訓(xùn)是眼科臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系(規(guī)培)中重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容?，F(xiàn)行大多數(shù)教學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)眼科規(guī)培生采用的教學(xué)模式為：以理論教學(xué)為基礎(chǔ)，同時(shí)輔助手術(shù)錄像教學(xué)、觀摩手術(shù)、虛擬模擬手術(shù)操作和動(dòng)物眼手術(shù)操作等多種教學(xué)手段，然后再過(guò)渡到真實(shí)世界的分步操作，其可行性和有效性得到廣泛認(rèn)可[1]。然而，在大多數(shù)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中，由于多種因素的影響，顯微手術(shù)技能培訓(xùn)仍面臨眾多困難：如住院醫(yī)師規(guī)培時(shí)間的限制、培訓(xùn)期間需要獲得其他方面能力的沖突；住院醫(yī)師接觸患者數(shù)量有限，同時(shí)還存在培訓(xùn)場(chǎng)地、帶教醫(yī)師工作時(shí)間限制和對(duì)病人安全關(guān)注以及手術(shù)室限制等[2]。隨著培訓(xùn)外科技能的發(fā)展，考慮規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)方向不斷向提高外科技能轉(zhuǎn)移變得更為重要，也要求住院醫(yī)師教育者更要繼續(xù)尋找適宜的外科技能教學(xué)方法。住院醫(yī)師培訓(xùn)是一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)工作，其主要的三個(gè)團(tuán)隊(duì)成員包括：管理者(醫(yī)院管理和科室管理)、指導(dǎo)教師(導(dǎo)師和高年資帶教醫(yī)師)和受訓(xùn)學(xué)員(臨床專碩研究生和規(guī)培醫(yī)師)。在團(tuán)隊(duì)中成員的有效合作將影響眼科顯微手術(shù)培訓(xùn)的成功。本綜述將從眼科顯微手術(shù)教學(xué)培訓(xùn)實(shí)踐中這三個(gè)角色承擔(dān)的義務(wù)和作用方面去論述，以期進(jìn)一步提高眼科顯微手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，優(yōu)化教學(xué)資源配置。

1 管理者

管理者包括醫(yī)院醫(yī)教部門管理者、科室教學(xué)管理者和教學(xué)項(xiàng)目實(shí)施管理者(教學(xué)秘書(shū)等)。管理者的作用對(duì)手術(shù)培訓(xùn)的成功至關(guān)重要。理解培訓(xùn)的重要性并獲得管理者的支持將有助于克服可能出現(xiàn)的困難并確保培訓(xùn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院管理人員在住院醫(yī)師培訓(xùn)方面的作用和任務(wù)如下：

1.1 制定和完善培訓(xùn)體系臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系現(xiàn)已經(jīng)納入醫(yī)院系統(tǒng)，但仍處于改革的初級(jí)階段，由于不同醫(yī)院的規(guī)模、技術(shù)水平等都不一致，這就需要根據(jù)規(guī)培基地的實(shí)際情況來(lái)建立合適的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系。而對(duì)于每一個(gè)?？铺厥饧寄芘嘤?xùn)，制定完整的培訓(xùn)系統(tǒng)是規(guī)范化培訓(xùn)的有效前提。眼科顯微手術(shù)培訓(xùn)具有一定特殊性，管理者可以借鑒較成熟的管理體系，如PDCA(plan do check action)管理體系模式，讓培訓(xùn)體系更規(guī)范化和科學(xué)化[3]?，F(xiàn)行較多教學(xué)機(jī)構(gòu)采用的培訓(xùn)模式都是從虛擬技術(shù)到wet-labs再進(jìn)一步過(guò)渡到真實(shí)世界的模式，根據(jù)這一模式建立起來(lái)的顯微手術(shù)培訓(xùn)體系會(huì)加速受訓(xùn)者的成長(zhǎng)。

1.2 招聘和培訓(xùn)師資力量手術(shù)教學(xué)是一項(xiàng)困難的任務(wù)，必須招聘醫(yī)院最優(yōu)秀的手術(shù)醫(yī)師來(lái)教授住院醫(yī)生顯微手術(shù)技能。這不僅要求指導(dǎo)者有精湛的手術(shù)技能，還要求其教學(xué)能力出眾，并且對(duì)教授顯微手術(shù)有著濃厚的興趣。但如何激起帶教者的教學(xué)興趣需因機(jī)構(gòu)不同而異，這需要管理者進(jìn)一步思考并實(shí)施相關(guān)措施，包括休假補(bǔ)償、感謝信或參加會(huì)議和休假申請(qǐng)的優(yōu)先權(quán)。與此同時(shí)，以“對(duì)教學(xué)感興趣”作為招聘的要求之一，給予這些教師相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)、鼓勵(lì)，也有助于機(jī)構(gòu)招到優(yōu)秀的手術(shù)帶教醫(yī)師；將對(duì)規(guī)培學(xué)員的教學(xué)作為醫(yī)院和科室的一個(gè)任務(wù)納入到員工合同中可能也有助于規(guī)培系統(tǒng)的完善。最后，對(duì)這些教師給予一定的經(jīng)濟(jì)鼓勵(lì)可能會(huì)激勵(lì)科室其他高年資帶教醫(yī)師參與教學(xué)。

1.3 監(jiān)督和考核培訓(xùn)結(jié)果監(jiān)督和考核是管理者對(duì)住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)結(jié)果的評(píng)估，也是對(duì)病人安全的負(fù)責(zé)。培訓(xùn)基地以及科室教學(xué)管理者對(duì)監(jiān)督住院醫(yī)生培訓(xùn)的內(nèi)容涉及廣泛，包括對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)入真實(shí)患者操作前的培訓(xùn)結(jié)果的密切監(jiān)督和評(píng)估，以及住院醫(yī)師選擇操作的病例等。這種監(jiān)督與考核機(jī)制將有效減少與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)并發(fā)癥多的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如住院醫(yī)生進(jìn)行超聲乳化手術(shù)培訓(xùn)時(shí)，管理者需評(píng)估規(guī)培學(xué)員顯微手術(shù)技能基礎(chǔ)、wet-labs和手術(shù)模擬器等訓(xùn)練結(jié)果，只有通過(guò)考核，才能進(jìn)行下一步的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，才能進(jìn)一步提高手術(shù)技能，保障手術(shù)安全。管理者可提供動(dòng)物眼模型或手術(shù)模擬器等，住院醫(yī)師利用這些基于仿真的訓(xùn)練方式來(lái)縮短其學(xué)習(xí)曲線，提高患者的安全性。在長(zhǎng)期監(jiān)督和考核下的手術(shù)訓(xùn)練有助于進(jìn)一步降低住院醫(yī)師真實(shí)手術(shù)中并發(fā)癥總體發(fā)生率[4-5]。

1.4 協(xié)調(diào)和維護(hù)培訓(xùn)環(huán)境整個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)是一個(gè)復(fù)雜又耗時(shí)的過(guò)程，涉及眾多方面，這都需要管理者去協(xié)調(diào)解決，以保證住院醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中有利的環(huán)境。管理者需要協(xié)調(diào)好住院醫(yī)師在各個(gè)階段的培訓(xùn)內(nèi)容的銜接，比如，顯微手術(shù)培訓(xùn)應(yīng)是建立在一年級(jí)對(duì)專科理論知識(shí)掌握的基礎(chǔ)上，需要統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)好臨床專碩型研究生在學(xué)歷獲取和臨床技能兩個(gè)層面的學(xué)習(xí)；“單位人”和“社會(huì)人員”的兩種住院醫(yī)師在待遇等方面[6]，也需要管理者去關(guān)心；培訓(xùn)基地的開(kāi)放時(shí)間以及手術(shù)室對(duì)住院醫(yī)師的開(kāi)放等有時(shí)會(huì)出現(xiàn)矛盾，這也需要管理部門協(xié)調(diào)解決。

2 帶教醫(yī)師

培養(yǎng)出一名出色的眼科手術(shù)醫(yī)師，可能會(huì)使成千上萬(wàn)的患者受益。這項(xiàng)工作是有壓力的，也是有意義的，成功的培訓(xùn)將使住院醫(yī)師今后在處理棘手病例時(shí)更有信心。但是即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生想將顯微手術(shù)技能完全傳授給住院醫(yī)生也存在一定難度，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中，帶教者主要是作為一個(gè)觀察者，并不是直接執(zhí)行者[7]。帶教者在對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)體系有較深的認(rèn)識(shí)和理解的基礎(chǔ)上，同時(shí)做好以下幾點(diǎn)將有助于傳授顯微手術(shù)技能并且優(yōu)化教學(xué)過(guò)程。

2.1 病人的選擇眾所周知，并不是所有的病人都適合被當(dāng)做教學(xué)案例。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，甄選出那些能夠接受住院醫(yī)師治療的病人，并提前安排好教學(xué)內(nèi)容很重要。在培訓(xùn)實(shí)施前，帶教醫(yī)師要熟悉選擇的病人情況以及手術(shù)中程序和設(shè)備等所有情況，這樣住院醫(yī)師才能更有效地學(xué)習(xí)病例。同樣，帶教醫(yī)師也需要篩選出那些不適合被初學(xué)者治療的住院病人，如單眼視力障礙、瞳孔小、短眼軸以及超高度近視的患者，小兒患者或多種全身并發(fā)癥等患者，這類患者不僅涉及培訓(xùn)中的效果和安全，也影響患者自身疾病的恢復(fù)，因而，示教病例的選擇至關(guān)重要。

2.2 與受訓(xùn)者的溝通首先術(shù)前溝通，帶教者需要向規(guī)培醫(yī)師解釋他們的角色，以及他們應(yīng)該做什么，而不應(yīng)假設(shè)規(guī)培醫(yī)師知道帶教醫(yī)師的手術(shù)方式和要求。帶教醫(yī)師可以借助視頻或書(shū)面形式，與規(guī)培醫(yī)師一起討論病例、手術(shù)方法和手術(shù)目標(biāo)。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，術(shù)前良好的交流和全面的準(zhǔn)備尤為重要，這關(guān)系到教學(xué)病例能否成功、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善以及患者的舒適度等。術(shù)中溝通，包括語(yǔ)言和肢體接觸等，及時(shí)糾正規(guī)培醫(yī)師的操作，對(duì)受訓(xùn)者的受益更大，但值得注意的是，眼科病人在手術(shù)過(guò)程中通常是清醒的，所以為了保證病人不對(duì)手術(shù)操作質(zhì)疑，培訓(xùn)過(guò)程必須小心謹(jǐn)慎。術(shù)后第一時(shí)間溝通，對(duì)受訓(xùn)者顯微手術(shù)操作中優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)進(jìn)行指出和的評(píng)價(jià)，提醒下次培訓(xùn)注意事項(xiàng)等，這種反饋式教學(xué)與術(shù)中指導(dǎo)教學(xué)同樣重要，不僅能使受訓(xùn)醫(yī)師及時(shí)了解到自己操作過(guò)程中存在的不足并加以改進(jìn)，同時(shí)能夠快速提高技能操作水平。

2.3 術(shù)中操作條件的優(yōu)化術(shù)中手術(shù)室環(huán)境也是影響培訓(xùn)效果的因素，帶教者在規(guī)培生對(duì)環(huán)境不了解的情況下，要做好指導(dǎo)。常見(jiàn)的手術(shù)顯微鏡準(zhǔn)確定位在教學(xué)環(huán)境中是尤為重要的，包括操作者坐的位置不合適，會(huì)增加手術(shù)難度，影響工作效率[8]；住院醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)時(shí)往往需要較長(zhǎng)的時(shí)間和較多的注意力，若坐姿不合適會(huì)導(dǎo)致不適和疲勞感，影響整個(gè)帶教過(guò)程；顯微鏡腳踏板和超乳儀器腳踏板擺放的位置，也會(huì)影響主刀和助手手術(shù)過(guò)程中的舒適度，這在早期訓(xùn)練中需要指導(dǎo)教師給予幫助指導(dǎo)。在指導(dǎo)不同身材的學(xué)員時(shí)，應(yīng)在開(kāi)始操作每個(gè)患者前，調(diào)整輔助目鏡來(lái)糾正這種差異。

2.4 手術(shù)操作步驟的合理選擇從實(shí)驗(yàn)室操作進(jìn)入手術(shù)室操作，為了避免手術(shù)過(guò)程出現(xiàn)重大失誤，帶教醫(yī)師需要對(duì)受訓(xùn)者手術(shù)步驟進(jìn)行良好的控制?，F(xiàn)實(shí)的手術(shù)室教學(xué)，整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程都應(yīng)是有計(jì)劃的。住院醫(yī)師先從觀察開(kāi)始，再進(jìn)行幾個(gè)手術(shù)步驟操作，然后是操作簡(jiǎn)單的手術(shù)，最后再是困難的手術(shù)。第一個(gè)病例最好由帶教教師來(lái)處理，再向規(guī)培醫(yī)師展示手術(shù)方法并給予適當(dāng)語(yǔ)言的講解。對(duì)于不同疾病的顯微操作步驟，有不同的安排，例如白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，可以讓受訓(xùn)者先完成人工晶狀體植入術(shù)、抽吸術(shù)等簡(jiǎn)單的操作步驟，再過(guò)渡到撕囊和碎核等步驟，然后再去完成完整的手術(shù)步驟。如果培訓(xùn)時(shí)間允許，住院醫(yī)師同樣可以參與監(jiān)督培訓(xùn)他們的師弟師妹，這有助于培養(yǎng)他們未來(lái)的教學(xué)能力。這種教學(xué)手術(shù)的方法使受訓(xùn)者能夠有計(jì)劃地進(jìn)步，并避免因可能出現(xiàn)并發(fā)癥的病人而不知所措和信心不足。

2.5 建立和加強(qiáng)受訓(xùn)者的信心這一步的關(guān)鍵是在于指導(dǎo)醫(yī)師知道手術(shù)期間何時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言或行動(dòng)干預(yù)受訓(xùn)學(xué)員的操作，手術(shù)順利和指導(dǎo)教師的鼓勵(lì)會(huì)增強(qiáng)受訓(xùn)醫(yī)師的信心。以白內(nèi)障手術(shù)為例，手術(shù)開(kāi)始時(shí)，最關(guān)鍵的步驟(前膜染色，撕囊，注射大量粘彈性等)應(yīng)與助手一起進(jìn)行以盡量保證手術(shù)的成功，微小的并發(fā)癥如撕囊不順利，應(yīng)在手術(shù)中由指導(dǎo)老師及時(shí)處理，因?yàn)椋绻≡横t(yī)師處理不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的增加和成功率的降低[9]。指導(dǎo)醫(yī)師可能需要轉(zhuǎn)換術(shù)中位置來(lái)評(píng)估手術(shù)狀況或接管時(shí)機(jī)，這些應(yīng)該本著合作的精神進(jìn)行，指導(dǎo)醫(yī)師不應(yīng)一味地強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師的錯(cuò)誤，術(shù)中的錯(cuò)誤操作最好在手術(shù)完成后進(jìn)行處理和討論，術(shù)中進(jìn)行評(píng)論會(huì)影響受訓(xùn)者情緒，不利于手術(shù)的進(jìn)行。

3 受訓(xùn)醫(yī)師

住院醫(yī)師是規(guī)培系統(tǒng)成功的主要角色。相對(duì)于管理者和指導(dǎo)者，受訓(xùn)醫(yī)師更應(yīng)該去了解培訓(xùn)過(guò)程和意義，培養(yǎng)自己對(duì)技能培訓(xùn)的興趣，這是培訓(xùn)成功的關(guān)鍵。我們都知道，顯微手術(shù)中手術(shù)技巧很重要，但是掌握眼科顯微手術(shù)需要的不僅僅是技巧，還應(yīng)包括增加住院醫(yī)生的手術(shù)信心，增強(qiáng)他們對(duì)手術(shù)的判斷力，才能使病人獲得最佳的治療效果[2]。以下是一些建議能使住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間獲得最佳培訓(xùn)效果。

3.1 術(shù)前認(rèn)真評(píng)估一味地注重臨床和手術(shù)技能的學(xué)習(xí)而忽略病人本身，是不能成為一名合格的外科醫(yī)生的。受訓(xùn)醫(yī)師需要在術(shù)前充分了解病人的情況，轉(zhuǎn)變觀念，實(shí)現(xiàn)以人為本，這不僅包括對(duì)手術(shù)指征和相關(guān)臨床檢查結(jié)果的熟悉，還包括對(duì)病人情緒變化的觀察等，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，采取有效的應(yīng)對(duì)措施。在制定手術(shù)方案時(shí)，一定要特別注意病人眼睛的特殊解剖結(jié)構(gòu)：比如眼球凹陷，角膜混濁，高度近視眼，屈光手術(shù)后眼睛和瞳孔大小不等的眼睛。如果住培醫(yī)師在術(shù)前就對(duì)他的病人全面了解，這將使手術(shù)更加順利，從而減少部分術(shù)中意外發(fā)生。

3.2 及時(shí)溝通病人的情況和診療方案應(yīng)該與指導(dǎo)教師詳細(xì)討論。例如白內(nèi)障超聲乳化術(shù)培訓(xùn)中，住培醫(yī)師應(yīng)積極參與手術(shù)計(jì)劃的討論、生物測(cè)量和人工晶體的選擇，討論超聲乳化機(jī)參數(shù)的設(shè)置、改變的原因以及首選的手術(shù)方式和手術(shù)器械。應(yīng)當(dāng)指出的是，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人所有可能發(fā)生的情況是一名稱職的助手實(shí)現(xiàn)向優(yōu)秀外科醫(yī)生的轉(zhuǎn)變必不可少的條件。與此同時(shí)，受訓(xùn)者與其他醫(yī)護(hù)人員之間、受訓(xùn)者與受訓(xùn)者之間之間相互溝通，相互借鑒失敗或成功的經(jīng)驗(yàn)，也有助于提升其綜合能力。

3.3 合理利用時(shí)間手術(shù)技能的培訓(xùn)非常復(fù)雜，因?yàn)槭谡n教師主要是作為觀察者而不是直接執(zhí)行者，而受訓(xùn)醫(yī)師參與手術(shù)的實(shí)施，在不熟練的情況下，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，可能會(huì)使得病人的安全得不到應(yīng)有的保障。因此，術(shù)中受訓(xùn)醫(yī)師和指導(dǎo)老師需對(duì)具體病人合理安排術(shù)中操作時(shí)間，實(shí)現(xiàn)包括患者利益在內(nèi)的最大化效應(yīng)。對(duì)于剛參加規(guī)培的住院醫(yī)師如果沒(méi)有做手術(shù)的機(jī)會(huì)情況下，應(yīng)充分利用其他時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)手術(shù)，可以利用模擬器訓(xùn)練和wet-labs來(lái)縮短學(xué)習(xí)曲線，從而建立組織意識(shí)、手的靈活性和肌肉記憶，以提高其手術(shù)技能，利于將來(lái)縮短在真實(shí)患者上操作的時(shí)間。

3.4 熟悉并發(fā)癥及其處理任何手術(shù)進(jìn)行前都需要對(duì)并發(fā)癥有全面的了解。一個(gè)好的外科醫(yī)生雖然不能完全預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，但他會(huì)盡力預(yù)防，一旦發(fā)生并發(fā)癥，要會(huì)及時(shí)、正確地處理。一些微小的并發(fā)癥(如局限性的后囊膜破裂)如果發(fā)現(xiàn)早并處理及時(shí)，將避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而損害病人利益。有些情況下對(duì)已經(jīng)發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥如晶狀體核脫落、玻璃體脫出、脈絡(luò)膜上腔出血等，住培醫(yī)師需要知道和認(rèn)識(shí)術(shù)中的臨床表現(xiàn)，可以借鑒高年資醫(yī)師的處理辦法，以使病人得到最及時(shí)有效和安全的處理。

3.5 理解并參與術(shù)后護(hù)理責(zé)任心是做好工作的前提。眼科的病人多為老人和小兒，因此，住院醫(yī)師在處理病人時(shí)更應(yīng)有全局觀，不論是術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后，住培醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)時(shí)刻關(guān)注病人的整體狀況。首先，住培醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后應(yīng)就每一個(gè)手術(shù)步驟與主治醫(yī)師詳細(xì)討論，總結(jié)并反思，這樣才能逐步提升手術(shù)技能。其次，術(shù)后護(hù)理和手術(shù)技巧的學(xué)習(xí)一樣重要。在規(guī)培的早期階段，住培醫(yī)師應(yīng)在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)后查房，這一步對(duì)于積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也是非常重要的。

總之，在住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)系統(tǒng)中，改進(jìn)手術(shù)培訓(xùn)方法勢(shì)在必行。眼科顯微手術(shù)技能作為眼科醫(yī)師的必備技能,必須引起管理者、帶教醫(yī)師及規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的共同關(guān)注，加強(qiáng)培訓(xùn)中三個(gè)角色相互認(rèn)識(shí)和了解，并且適當(dāng)利用有限的資源，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)方法及目標(biāo)的改進(jìn)，從而使眼科顯微手術(shù)技能實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)師的整體素質(zhì)。