張慧敏

【摘要】 目的 探討下頜第三磨牙前傾阻生與顳下頜關節(jié)滑膜炎的關系。方法 40例牙列完整、雙側下頜第三磨牙前傾阻生（傾斜角為30～60°）、臨床診斷為顳下頜關節(jié)滑膜炎的患者， 隨機分為A組和B組， 每組20例。A組行下頜第三磨牙前傾阻生齒拔除術， B組拔除前傾阻生的下頜第三磨牙并于次日開始行口頜系統(tǒng)功能鍛煉。比較兩組治療效果、視覺模擬評分法（VAS）評分、治療前后下頜第一、二磨牙所占應力百分比及應力百分比變化差值。結果 B組治療后有效率100.00%高于A組的70.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 兩組VAS評分均較治療前降低， 且B組VAS評分（0.91±0.93）分低于A組的（1.58±1.09）分， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， A組和B組下頜第一磨牙所占應力百分比（15.23±2.67）%、（14.92±3.13）%較本組治療前的（13.05±2.98）%、（12.35±4.41）%升高， 第二磨牙所占應力百分比（19.65±2.48）%、（18.90±3.31）%較本組治療前的（24.60±3.44）%、（29.35±4.29）%降低， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。兩組治療前后下頜第一磨牙應力百分比變化差值比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;B組治療前后下頜第二磨牙應力百分比變化差值-（10.45±2.24）%與A組的-（4.20±3.83）%比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 拔除下頜前傾阻生的第三磨牙后行口頜系統(tǒng)功能鍛煉較單獨拔除下頜前傾阻生的第三磨牙治療顳下頜關節(jié)滑膜炎的效果顯著。

【關鍵詞】 滑膜炎;第三磨牙;前傾阻生;咬合應力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.010

Analysis of the effect of extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars on temporomandibular joint synovitis? ?ZHANG Hui-min. Heze Medical College， Heze 274000， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the correlation between mesioangular impaction of the mandibular third molars and temporomandibular joint synovitis. Methods? ?A total of 40 patients with complete dentition， bilateral mesioangular impaction of the mandibular third molars （inclination angle of 30～60 °） and clinically diagnosed as temporomandibular synovitis were randomly divided into group A and group B， with 20 cases in each group. Group A underwent extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars， group B underwent extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars and oral and jaw system functional exercises the next day. The therapeutic effect， visual analogue scale （VAS） score， stress percentage and the difference of stress percentage of the mandibular first and second molars before and after treatment were compared between the two groups. Results? ?The effective rate after treatment 100.00% of group B was higher than 70.00% of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， VAS score of the two groups were lower than those before treatment， and VAS score （0.91±0.93） points of group B was lower than （1.58±1.09） points of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the stress percentage of mandibular first molar of the two groups were （15.23±2.67）% and （14.92±3.13）%， which were higher than （13.05±2.98）% and （12.35±4.41）% before treatment; the stress percentage of mandibular second molar of the two groups were （19.65±2.48）% and （18.90±3.31）%， which were lower than （24.60±3.44）% and （29.35±4.29）% before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the difference of stress percentage of mandibular first molar before and after treatment between the two groups （P>0.05）. The difference in the stress percentage of the mandibular first molar before and after treatment of group B was -（10.45±2.24）%， which was greater than -（4.20±3.83）% of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Oral and maxillofacial system functional exercise after extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars shows more significant than that of single extraction in the treatment of temporomandibular joint synovitis.

【Key words】 Synovitis; Third molar; Mesioangular impaction; Contact stress

疼痛是顳下頜關節(jié)紊亂病（TMD）的主要癥狀之一， 也是患者就診的主要原因， 所以疼痛的治療效果可以作為對TMD治療效果的重要評價[1]， 本實驗是利用T-Scan Ⅲ[2]咬合分析系統(tǒng)定量記錄滑膜炎伴雙側下頜第三磨牙前傾阻生患者的咬合應力分布， 并對治療前后記錄結果進行對比， 結合治療前后疼痛緩解的情況， 應用主、客觀評價方法進行綜合評價、統(tǒng)計學分析。初步探討分析下頜第三磨牙前傾阻生與滑膜炎的關系及口頜系統(tǒng)功能鍛煉治療滑膜炎的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取來本院口腔科門診就診的40例根據(jù)顳下頜關節(jié)滑膜炎診斷標準[3] 診斷為顳下頜關節(jié)滑膜炎的患者， 隨機分為A組和B組， 每組20例。年齡20～40歲， 平均年齡（24.5±5.5）歲。牙列完整、雙側下頜第三磨牙前傾阻生（30～60°）， 無頜面外傷、無偏側咀嚼習慣、無風濕性關節(jié)炎等全身性疾病、無正畸治療及其他治療史。所有患者均有顳下頜關節(jié)部位的觸壓痛， 病程3 d～5年。伴有輕度的張口受限或不敢左移或右移， 開口型無明顯偏斜及其他異常25例。曲面體層和顳下頜關節(jié)側位斷層（張口位+閉口位）X線片示下頜第三磨牙前傾阻生， 髁突形態(tài)正常無骨質破壞。

1. 2 方法

1. 2. 1 制取觀測模型 所有患者均在治療前制取觀測模型， 用電子游標卡尺分別測量下頜牙齒近遠中徑。普通硬石膏及藻酸鹽印模材：賀利氏古莎齒科有限公司;電子游標卡尺（分辨力0.01 mm）：桂林廣路數(shù)字測控股份有限公司。

1. 2. 2 疼痛量化記錄 采用國際通用的視覺模擬尺（visual? analogue scales， VAS[4] ）， 將1條10 cm長的游動標尺兩端標有文字說明， 左端標無痛， 右端標極度疼痛， 然后讓患者根據(jù)自己的疼痛體驗在此標尺上標記， 測量從左端到記號的距離， 所得厘米數(shù)就是疼痛分值。

1. 2. 3 數(shù)據(jù)記錄

1. 2. 3. 1 打開T-Scan Ⅲ咬合分析系統(tǒng)圖像處理軟件， 輸入患者基本信息， 選擇IP模式和IP默認敏感度。

1. 2. 3. 2 選擇T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)及感應片（美國Tekscan公司）， 根據(jù)觀測模型所測量的下頜牙齒近遠中徑調整初始牙弓， 建立個別牙弓。

1. 2. 3. 3 囑患者端坐、放松， 兩眼平視前方， 眶耳平面與地平面平行。先讓患者練習從下頜姿勢位自然閉口至牙尖交錯位， 待受試者熟練掌握測試要領后， 將已安裝好的感應片放入受試者口中， 貼近上頜面且感應片中央與上頜中切牙一致， 囑患者從下頜姿勢位自然咬至牙尖交錯位， 咬合時用中等大小的力。讓患者休息3 min后重復記錄1次， 取兩次記錄結果的平均值。

1. 2. 3. 4 數(shù)據(jù)采集 采用二維圖顯示窗口下力相對百分比為所選觀測頁面， 主要采集并記錄治療前第一、第二磨牙力相對百分比值。

1. 2. 3. 5 分析得到的圖像 實驗中發(fā)現(xiàn)所有患者均存在左右側接觸應力分布顯著不對稱， 且接觸應力較大一側表現(xiàn)為下頜第二磨牙接觸應力值過于集中， 根據(jù)下頜第二磨牙應力百分比值指導前傾阻生第三磨牙的拔除。

1. 2. 4 治療方法 A組行下頜第三磨牙阻生齒拔除術， B組行下頜第三磨牙阻生齒拔除術并于術后第2天

開始進行口頜系統(tǒng)功能鍛煉[5]。治療1個月后復診。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組治療效果。依據(jù)患者主觀感受， 將治療效果分為有效、無效。②比較兩組治療后VAS評分， 評分越高， 疼痛越強烈。③比

較兩組治療前后下頜第一、二磨牙所占應力百分比。④比較兩組治療前后應力百分比變化差值。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 組內(nèi)比較采用配對t檢驗;組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組治療效果比較 B組治療后有效率100.00%高于A組的70.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療前后VAS評分比較 治療前， 兩組VAS評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 兩組VAS評分均較治療前降低， 且B組VAS評分（0.91±0.93）分低于A組的（1.58±1.09）分， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組治療前后下頜第一、二磨牙所占應力百分比比較 治療后， 兩組下頜第一磨牙所占應力百分比較本組治療前升高， 第二磨牙所占應力百分比較本組治療前降低， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。見表3， 圖1， 圖2。

2. 4 兩組治療前后下頜第一、二磨牙所占應力百分比變化差值比較 兩組治療前后下頜第一磨牙應力百分比變化差值比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組治療前后下頜第二磨牙應力百分比變化差值比較， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

迄今為止TMD的病因尚不明確， 咬合因素在病因學中所占的位置也在不斷的發(fā)生變化， 被多數(shù)學者所認可的咬合因素對TMD的致病性大致為：咬合發(fā)生異常是一個慢性過程， 在這種過程中肌肉及關節(jié)可能發(fā)生適應性變化而不出現(xiàn)癥狀， 但是適應后的解剖結構和生理狀態(tài)有可能處于不是最有利于抵抗外界壓力等刺激的狀態(tài)， 當有各種刺激作用時， 即有可能容易受損發(fā)病 [6]。咬合因素被認為是TMD發(fā)生的一個促進因素， 因此在TMD治療的過程中， 積極糾正患者所存在的明顯異常咬合是非常有必要的。為了解下頜第三磨牙前傾阻生是否會成為導致TMD發(fā)生的一種異常的咬合因素， 本實驗中應用了T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)， 它與以往的檢查方法相比其主要優(yōu)勢在于， 它可以對接觸點的力值、時間及平衡的情況進行定量分析， 因此本實驗研究了下頜第三磨牙前傾阻生對顳下頜關節(jié)的影響。

有文獻報道 [7]， 正常牙弓兩側的接觸力有對稱性， 同名牙之間有協(xié)調性， 全牙列接觸面積、接觸應力主要是從磨牙區(qū)向前至切牙區(qū)、向后至下頜第二磨牙呈依次遞減分布。本實驗通過應用T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)對治療前的咬合應力進行記錄， 結果數(shù)據(jù)顯示治療前所有患者均有左右側力顯著性不對稱的表現(xiàn)， 即一側力較大， 一側力較小， 較大側表現(xiàn)為下頜第二磨牙所占應力百分比較同側下頜第一磨牙大， 也就是力較大側下頜第二磨牙應力過于集中， 患者咬合應力表現(xiàn)為創(chuàng)傷性咬合指征， 認為可能是由于雙側的顳下頜關節(jié)、咀嚼肌及咬合等是一個完整的關節(jié)結構， 局部咬合應力的過度集中， 必然會造成整個關節(jié)應力的部分改變， 關節(jié)各力矩平衡受到損害， 關節(jié)面生物應力分布發(fā)生一定紊亂， 形成髁狀突纖維軟骨層的適應性變化， 并可能出現(xiàn)相應組織學反應， 成為局部病理性改建的誘因[8]， 從而發(fā)生TMD。

根據(jù)T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)記錄的應力分布情況， 實驗中將A、B兩組患者應力集中側的前傾阻生第三磨牙拔除， 對于B組的患者， 且于拔牙后次日開始進行口頜系統(tǒng)功能鍛煉。治療后1個月再次應用T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)記錄應力分布時發(fā)現(xiàn)， 咬合應力分布有所變化， 表現(xiàn)為拔牙側也就是治療前力較大側， 下頜第一磨牙所占應力百分比呈增大趨勢， 下頜第二磨牙所占應力百分比呈減小趨勢， 接近于正常咬合接觸特征。治療前后咬合應力的變化提示：前傾阻生的下頜第三磨牙（30～60°）在萌出的過程中會對同側的下頜第二磨牙產(chǎn)生擠壓力， 其中在垂直方向上的一個分力經(jīng)過一段時間的作用后， 會使同側下頜第二磨牙在垂直方向上的位置相對抬高， 進而出現(xiàn)下頜第二磨牙接觸力顯著增大， 成為一個應力集中區(qū)， 其應力明顯高于同側下頜第一磨牙， 表現(xiàn)為創(chuàng)傷， 因力矩平衡等原因， 使一側關節(jié)出現(xiàn)受力過大， 進而使關節(jié)出現(xiàn)滑膜炎癥狀;拔除應力較大側的前傾阻生的下頜第三磨牙后， 相當于去除了對第二磨牙的擠壓力， 再通過牙周膜感受器及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的調控使咬合應力分布趨向于正常， 治療前后患者關節(jié)疼痛癥狀消失或好轉， 本實驗初步驗證了下頜前傾阻生第三磨牙與滑膜炎的發(fā)生有一定的關聯(lián)。實驗結果與劉路平等[9]的研究結果是一致的。

本實驗研究結果顯示， 治療后， A組和B組下頜第一磨牙所占應力百分比（15.23±2.67）%、（14.92±3.13）%較本組治療前的（13.05±2.98）%、（12.35±4.41）%升高， 第二磨牙所占應力百分比（19.65±2.48）%、（18.90±

3.31）%較本組治療前的（24.60±3.44）%、（29.35±4.29）%降低， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。兩組治療前后下頜第一磨牙應力百分比變化差值比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;B組治療前后下頜第二磨牙應力百分比變化差值-（10.45±2.24）%與A組的-（4.20±3.83）%比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此尚不能充分證明口頜系統(tǒng)功能鍛煉可以加速創(chuàng)傷恢復為正常關系。治療1個月后， B組的有效率高于A組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）?？梢哉J為， 口頜系統(tǒng)功能鍛煉可以一定程度上提高滑膜炎治愈率?？紤]其主要原因可能為這種持續(xù)的運動鍛煉一方面可以增加關節(jié)液的代謝速度， 對于關節(jié)腔內(nèi)的有害物質和壞死組織的清除十分重要， 同時可以刺激軟骨細胞增生， 并使血液中未分化的細胞向軟骨細胞轉化， 參與關節(jié)軟骨的修復;另一方面口頜系統(tǒng)的功能鍛煉可以改變關節(jié)腔內(nèi)的壓力， 這種關節(jié)腔內(nèi)壓力的動態(tài)變化有可能是調整關節(jié)結構的動因[5， 10-12]。實驗中出現(xiàn)的6例臨床癥狀無明顯好轉的患者， 考慮是否和前傾阻生的角度、患者的年齡較大所引起的牙槽骨改建速度等因素有關， 尚待于進一步試驗研究。

綜上所述， 對于有TMD癥狀或體征并同時存在下頜第三磨牙前傾阻生的患者， 可以進行前傾阻生的下頜第三磨牙診斷性拔除， 以改善下頜第三磨牙前傾阻生可能造成的非生理學性咬合狀態(tài)， 以達到較為理想的、容易被咀嚼系統(tǒng)及關節(jié)結構相適應的咬合關系， 術后可以同時配合口頜系統(tǒng)功能鍛煉來提高治愈率。

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[收稿日期：2020-06-08]