陳斌 苗民 王寧 郭淑靜 韓繼修 張露露 胡北

【摘要】 目的 觀察超聲引導(dǎo)下連續(xù)豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡下胸科手術(shù)中的應(yīng)用效果。

方法 40例行胸腔鏡下胸科手術(shù)的患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為豎脊肌平面阻滯組（Ⅰ組）和對照組（Ⅱ組）， 每組20例。Ⅰ組患者全身麻醉（全麻）前采用超聲引導(dǎo)下T5橫突平面行豎脊肌平面阻滯， 并置入導(dǎo)管行術(shù)后豎脊肌筋膜自控鎮(zhèn)痛， Ⅱ組患者術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組患者靜息和運(yùn)動時(shí)VAS評分;術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼用量;蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、術(shù)后追加按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。

結(jié)果 Ⅰ組術(shù)后2、6、8、12、24、48 h靜息和運(yùn)動時(shí)VAS評分均低與Ⅱ組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ組患者術(shù)中舒芬太尼用量（28.2±0.6）?g、瑞芬太尼用量（1.8±1.3）mg均少于Ⅱ組的（30.7±0.3）?g、（3.1±1.1）mg， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ組患者的蘇醒時(shí)間（22.0±3.6）min、氣管拔管時(shí)間（27.2±4.8）min均短于Ⅱ組的（29.1±5.1）、（33.2±6.2）min， Ⅰ組術(shù)后追加按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)（3.3±0.6）次少于Ⅱ組的（11.6±2.6）次， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯操作簡單、定位精準(zhǔn)， 明顯的減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛劑用量及術(shù)畢蘇醒平穩(wěn)， 可以有效的減輕術(shù)后疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡手術(shù);超聲引導(dǎo);豎脊肌平面阻滯

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.043

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)， 但術(shù)中牽拉， 擠壓使肺及周圍組織神經(jīng)受到損傷， 術(shù)后切口炎性反應(yīng)仍然會導(dǎo)致患者感到疼痛劇烈， 增加了肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率， 不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。豎脊肌平面阻滯是通過在豎脊肌與橫突之間注射局麻藥從而提供一種廣泛、有效的麻醉[2]， 已被證實(shí)在緩解胸背部神經(jīng)病理性疼痛中效果顯著。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)豎脊肌平面阻滯用于胸腔鏡下胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2019年7月～2020年7月在本院行胸腔鏡下胸科手術(shù)（食管癌根治術(shù)、肺癌根治術(shù)、肺結(jié)節(jié)肺楔形切除術(shù)）的患者40例， 年齡30～80歲;體質(zhì)量46～80 kg， ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異?；颊?穿刺點(diǎn)部位有感染患者;局麻藥物過敏患者;重要臟器功能異?；颊?。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為豎脊肌平面阻滯組（Ⅰ組）和對照組

（Ⅱ組）， 每組20例。

1. 2 麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均給予面罩吸氧， 行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置中心靜脈導(dǎo)管、橈動脈穿刺監(jiān)測動脈壓， 監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、體溫、連接麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）值。Ⅰ組患者在全麻誘導(dǎo)前取側(cè)臥位使用超聲高頻線陣探頭， 頻率為6～12 MHz， 先定位兩側(cè)肩胛岡連線平對T3， 將探頭置于正中矢狀位顯示T3棘突， 然后將超聲探頭向外側(cè)移2～3 cm， 然后向下滑移至T5橫突水平定位橫突， 以T5橫突為中心將探頭旋轉(zhuǎn)至縱軸位， 用22 G、10 cm短斜面穿刺針向豎脊肌筋膜深處穿刺， 當(dāng)針尖觸及T5橫突骨質(zhì)回抽無空氣、無血液后注入0.3%羅哌卡因注射液5 ml進(jìn)行水分離試驗(yàn)后， 經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)管至豎脊肌與T5橫突之間， 5 min后經(jīng)導(dǎo)管注入0.3%羅哌卡因注射液25 ml， 20～30 min后測麻醉平面均可達(dá)T2～T9。Ⅱ組不作任何處理。兩組均采用全麻丙泊酚1.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg、

舒芬太尼0.3～0.4 ?g/kg快速誘導(dǎo)行雙腔支氣管插管， 術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.05～0.15 mg/（kg·min）、丙泊酚50～150 mg/（kg·min）、順阿曲庫胺1 mg/（kg·min）維持麻醉。術(shù)中根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)藥物泵注速度， 維持BIS值45～55。術(shù)后Ⅰ組使用豎脊肌筋膜自控鎮(zhèn)痛泵（0.2%羅哌卡因+生理鹽水至150 ml）鎮(zhèn)痛。Ⅱ組使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵[舒芬太尼 0.04 ?g/（kg·h）+地佐辛10 mg+生理鹽水150 ml]鎮(zhèn)痛。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果、疼痛強(qiáng)度調(diào)整參數(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者靜息和運(yùn)動時(shí)VAS評分;術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼用量;蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、術(shù)后追加按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。記錄術(shù)后2、6、8、12、24、48 h患者靜息和運(yùn)動時(shí)VAS評分， 分值0～10分， 0分為無痛， 10分為劇痛， 分值越低說明患者疼痛程度越輕。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)， 多組比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者靜息和運(yùn)動時(shí)VAS評分比較 Ⅰ組術(shù)后2、6、8、12、24、48 h靜息和運(yùn)動時(shí)VAS評分均低與Ⅱ組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較 Ⅰ組

患者術(shù)中舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量均少于Ⅱ組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、術(shù)后追加按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較 Ⅰ組患者的蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間均短于Ⅱ組， Ⅰ組術(shù)后追加按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)少于Ⅱ組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛對于胸科手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)和預(yù)后影響顯著， 也是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。以往有研究認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛是胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)， 但胸科手術(shù)多為高齡患者， 存在高位硬膜外穿刺困難以及在實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛過程中有循環(huán)、呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。目前胸科術(shù)后較多應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛， 但也存在呼吸抑制、鎮(zhèn)痛效果不佳等不良反應(yīng)[3， 4]。胸椎旁阻滯也是近幾年用于胸科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛， 但在操作過程中有可能出現(xiàn)氣胸和血管損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。豎脊肌平面阻滯是將局麻藥物注射到豎脊肌與橫突之間的筋膜內(nèi)阻滯脊神經(jīng)。Forero等[5]首次發(fā)表豎脊肌平面阻滯在胸部神經(jīng)性疼痛中的鎮(zhèn)痛應(yīng)用， 通過研究得出豎脊肌平面阻滯操作簡單、安全有效， 可以用于胸部術(shù)后的鎮(zhèn)痛。豎脊肌平面阻滯將局麻藥注入豎脊肌筋膜深面， 能夠覆蓋脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支行走的范圍， 鎮(zhèn)痛效果顯著[6， 7]。隨著超聲影像技術(shù)在麻醉學(xué)科中的運(yùn)用與普及， 在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯時(shí)， 可通過超聲準(zhǔn)確的調(diào)整穿刺針進(jìn)針方向與位置， 并清晰地觀察到藥物的擴(kuò)散情況， 提高了神經(jīng)阻滯的成功率[8]。Chin等[9]研究發(fā)現(xiàn)， 在豎脊肌平面注射一定劑量的局麻藥， 從注射的胸椎體平面向頭端擴(kuò)散3個、向尾端擴(kuò)散4個椎體平面。因?yàn)樾厍荤R下胸科手術(shù)需要的阻滯平面大約為T2～T9， 所以本研究選擇T5作為靶向橫突。豎脊肌平面阻滯能夠成功因素之一就是將局麻藥注射在豎脊肌和橫突之間， 為了提高成功率， 本研究采用平面內(nèi)技術(shù)在高頻超聲線陣探頭超聲引導(dǎo)下從頭側(cè)進(jìn)針朝向尾側(cè)， 直到針尖頂?shù)綑M突， 回抽無空氣、無血液后注射0.3%羅哌卡因注射液5 ml進(jìn)行水分離試驗(yàn)， 以確定注射平面是否正確， 在超聲下可以觀察到注射局麻藥時(shí)豎脊肌被局麻藥頂起， 5 min后經(jīng)連續(xù)導(dǎo)管注入0.3%羅哌卡因注射液25 ml。有研究認(rèn)為在單次豎脊肌平面阻滯24 h后由于局麻藥效減退， 患者VAS評分逐漸增高， 不能維持長時(shí)間的鎮(zhèn)痛[9]， 所以本次研究采用在豎脊肌與T5橫突之間經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)管行術(shù)后豎脊肌筋膜自控鎮(zhèn)痛， 通過觀察， Ⅰ組患者術(shù)后24～48 h靜息和運(yùn)動時(shí)VAS評分均在4分以內(nèi)。通過研究對比發(fā)現(xiàn)， Ⅰ組術(shù)后2、6、8、12、24、48 h靜息和運(yùn)動時(shí)VAS評分均低與Ⅱ組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ組患者術(shù)中舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量均少于Ⅱ組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ組患者的蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間均短于Ⅱ組， Ⅰ組術(shù)后追加按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)少于Ⅱ組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 胸腔鏡下胸科手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)豎脊肌平面阻滯操作簡單、定位精準(zhǔn)， 可以為手術(shù)患者提供有效的鎮(zhèn)痛， 明顯的減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛劑用量及術(shù)畢蘇醒平穩(wěn)、不良反應(yīng)小， 連續(xù)豎脊肌平面阻滯可以有效的減輕長時(shí)間術(shù)后疼痛、提高舒適度、降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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[收稿日期：2020-07-06]