肺癌伴骨轉(zhuǎn)移致高鈣血癥典型心電圖演變一例

祝衍箏于復(fù)川 焦方杰 王蘭平 雷洋楊 于家剛

摘要：血清電解質(zhì)水平改變可引起細(xì)胞跨膜動(dòng)作電位變化，可導(dǎo)致心律失常。心電圖是無(wú)創(chuàng)檢查中最快速、最基本的檢查方式。老年人伴胸悶、胸痛等癥狀，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高、T波改變時(shí)，極易考慮為心肌缺血，但統(tǒng)計(jì)大約3%的疑似STEMI患者冠脈造影正常[1]。心電圖ST段抬高是診斷心肌缺血患者重要手段，但ST段抬高除了見于急性心肌梗死外，還常見于急性心包炎、早復(fù)極綜合征以及電解質(zhì)紊亂等原因。因此存在電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)的患者中，臨床醫(yī)生必須了解與電解質(zhì)異常相關(guān)的常見心電圖改變，盡早分析出心電圖異常的原因，從而做出正確的臨床診斷，以減少不必要的檢查。本文旨在討論肺癌伴骨轉(zhuǎn)移致高鈣血癥心電圖表現(xiàn)，從而提高廣大臨床醫(yī)師對(duì)高鈣血癥時(shí)心電圖改變的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：高鈣血癥;心電圖;肺癌;骨轉(zhuǎn)移

【中圖分類號(hào)】R?? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】1673-9026（2020）04-011-02

患者 79歲男性，因“乏力、胸悶5天”于2019年07月25日入我院心內(nèi)科，患者5天前因“便秘”于社區(qū)醫(yī)院行“灌腸”治療，后出現(xiàn)乏力，不能行走，查血鉀偏低（具體不詳），予以補(bǔ)充血鉀達(dá)正常水平后，仍感乏力，伴胸悶，活動(dòng)后加重，無(wú)胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咯血、發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，為進(jìn)一步診治收住我科。既往有高血壓病史40余年，最高血壓達(dá)200/110mmHg，平時(shí)服用“代文、拜新同”降壓治療，血壓控制在140/80mmHg左右。2型糖尿病病史5年，目前服用“二甲雙胍、格列喹酮”降糖治療，具體血糖控制情況不詳。有吸煙史50年，平均20支/日，已戒煙6年。有飲酒史40年，平均每日半斤-1斤白酒，已戒酒7年。否認(rèn)免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、冠心病等病史，無(wú)手術(shù)史、外傷史。入院查體：T37.5℃，P90次/分，R18次/分，BP179/85mmHg，左肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音正常，語(yǔ)顫正常，未聞及明顯干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心率90次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及2/6期吹風(fēng)樣收縮期雜音，無(wú)傳導(dǎo)。腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。急診心電圖示竇性心律，ST段抬高，QT間期縮短，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（見圖1）。急查血結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)：白細(xì)胞15.57 ×109∕l，中性粒細(xì)胞15.1 ×109∕l，血?dú)夥治鎏崾狙醴謮?95.5mmHg，二氧化碳分壓45.6mmHg，血鈣2.27mmol/l（正常參考范圍1.15-1.33）。生化系列檢測(cè)：肌酐128.2umol/l，血鉀3.66mmol/l，鈣4.07mmol/l（正常參考范圍2.11-2.52），磷0.93mmol/l，血鎂0.87mmol/l，CRP45.13mg/l，乳酸脫氫酶291.88U/L，TNI41.9pg/ml。入院時(shí)心電圖改變對(duì)于年輕的臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)首先會(huì)想到急性心肌梗死可能。但患者入院時(shí)TNI正常，床旁心臟超聲射血分?jǐn)?shù)60%，未見室壁運(yùn)動(dòng)階段性減弱，結(jié)合急查血結(jié)果回報(bào)，考慮為血鈣水平升高導(dǎo)致心電圖改變所致。仔細(xì)觀察心電圖就會(huì)發(fā)現(xiàn)Q-T間期為200 ms，且無(wú)法識(shí)別ST段，PR間期和QRS波均正常，心電圖改變符合高鈣血癥引起的心電圖改變。

次日進(jìn)一步完善檢查：復(fù)查心肌酶、TNI無(wú)上升趨勢(shì)，CA199153.66U/ml（正常參考范圍0-37）。肺CT：左肺上葉惡性占位并縱膈淋巴結(jié)腫、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，動(dòng)脈鈣化，肝左葉低密度影（見圖2）。患者明確診斷為：肺惡性腫瘤伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，骨細(xì)胞破壞致高鈣血癥，予以唑來(lái)膦酸注射液及降鈣素注射液，呋塞米利尿降低血鈣等治療。分別于2019-07-26、2019-07-28及2019-08-06復(fù)查血清電解質(zhì)及心肌酶、TNI，其中血鈣分別是4.17mmol/l、 2.56mmol/l、2.03mmol/l，而心肌酶及TNI未見明顯升高及演變。由下圖1可見隨著血鈣水平下降，通過(guò)對(duì)比復(fù)查心電圖，QT間期逐漸延長(zhǎng)、ST段逐漸回落至基線水平。

討論：

高鈣血癥的發(fā)生有多種原因，但合并嚴(yán)重高鈣血癥（即血鈣水平超過(guò)>13 mg/dL），最常見于惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。正如該患者高鈣血癥，考慮與肺癌合并骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，緊急情況下高鈣血癥致死率極高，有臨床病例報(bào)道，一名中年多發(fā)性骨髓瘤患者入院時(shí)心電圖顯示QT/QTc間期縮短，因未重視心電圖變化，入院數(shù)小時(shí)后死亡，可能死因是惡性心律失常[2]。該病例充分證明，高鈣血癥引起的QT間期明顯縮短是一種未被充分認(rèn)識(shí)的惡性表現(xiàn)，可能預(yù)示著心律失常和心源性猝死的重大風(fēng)險(xiǎn)。

高鈣血癥可表現(xiàn)為多臟器癥狀，可累及神經(jīng)肌肉、消化系統(tǒng)、腎臟、骨骼或心血管等系統(tǒng)。非特異性癥狀可表現(xiàn)為：厭食、惡心、多飲、疲勞、思維混亂、煩躁不安、肌肉無(wú)力等。嚴(yán)重高鈣血癥患者臨床癥狀也可表現(xiàn)為非特異性癥狀，但盡早結(jié)合輔助檢查，明確診斷對(duì)減少惡性心律失常發(fā)生概率，起到至關(guān)重要的作用。典型高鈣血癥心電圖的特征性改變包括：PR間期延長(zhǎng)，QRS間期延長(zhǎng)，QT間期縮短，T波低平或倒置，ST段抬高[3]。明顯的ST抬高易被誤診為心肌缺血，Littmann 等人建議心電圖表現(xiàn)為QTc區(qū)間縮短，ST段缺失時(shí)，建議首先考慮為高鈣血癥[4]。

結(jié)合該臨床病例特點(diǎn)，患者既往有“高血壓病、2型糖尿病”等病史，長(zhǎng)期抽煙史，入院時(shí)感胸悶、乏力不適，心電圖示ST段抬高，極易考慮為急性冠脈綜合征。部分學(xué)者提出在沒有典型的急性冠狀動(dòng)脈表現(xiàn)時(shí)，心電圖上明顯的ST升高必須引起我們的警惕，可考慮ST升高的非缺血性原因[5]。我院目前無(wú)床旁快速心肌酶檢測(cè)儀，若等待急查心肌酶結(jié)果需半小時(shí)左右，根據(jù)心電圖表現(xiàn)快速診斷為高鈣血癥，有方向性檢查相關(guān)疾病，可提高臨床工作效率，為患者減少不必要檢查。

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