樓丹君

（杭州詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 310015）

0 引言

病案首頁是醫(yī)院管理、信息統(tǒng)計(jì)、臨床研究的重要數(shù)據(jù)來源，也是反映醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、質(zhì)控管理的綜合內(nèi)容。當(dāng)病人涉及工傷理賠、交通事故、傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛時(shí)，病案首頁內(nèi)容記錄是事實(shí)依據(jù)，更是判斷法律責(zé)任的重要證據(jù)性文件。

1 方法

根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2013 版》與《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求[1]，對(duì)我院2019年1 月至6 月病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)缺陷、填錯(cuò)、漏填等問題進(jìn)行原因分析，并提出改進(jìn)措施，加強(qiáng)病案首頁書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、及時(shí)性；保證信息統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性、客觀性；為醫(yī)院管理、信息統(tǒng)計(jì)、臨床研究作重要參考價(jià)值。

2 結(jié)果

檢查2019 年1 月至6 月病案首頁2870 份，有1260 份病案首頁數(shù)據(jù)填寫存在缺陷、漏填、填錯(cuò)等問題，病案首頁缺陷率發(fā)生率44%。

2.1 基本信息漏填

住院號(hào)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、出生地、出生年月日，身份證號(hào)碼、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址、戶口地址、聯(lián)系人電話等內(nèi)容；填錯(cuò)內(nèi)容：有身份證號(hào)碼與出生年月日不相符，有些患者未帶身份證就寫“未帶”或“不詳”；部分患者是外出務(wù)工人員，現(xiàn)住址與戶口地址時(shí)常是同一地址，填寫的地址只到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，沒有街道村莊門牌號(hào)等內(nèi)容。基本信息不完整不僅影響患者信息的查詢，也會(huì)在患者出院后社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)村醫(yī)療保銷、商業(yè)保險(xiǎn)、工傷理賠等報(bào)銷時(shí)帶來麻煩。

2.2 診斷名稱不全

診斷部位不明確，如肱骨大結(jié)節(jié)骨折，只書寫肱骨骨折；有橈骨遠(yuǎn)端骨折，只書寫橈骨骨折；患者有糖尿病，高血壓病，在病案首頁中未填寫次要診斷；有并發(fā)癥時(shí)，未及時(shí)選擇合適的疾病診斷。

2.3 入院病情錯(cuò)填

入院病情有四種：有，指患者入院時(shí)診斷明確。臨床未確定，指入院時(shí)可疑或未明確。情況不明，指入院時(shí)情況不明。無，入院時(shí)沒有發(fā)生，住院期間產(chǎn)生。在入院時(shí)診斷是可疑骨折，而入院病情書寫“1”。

2.4 損傷、中毒的外部原因填寫籠統(tǒng)

經(jīng)常是“摔傷”、“車禍”、“外傷”；這樣讓編碼入員無法按實(shí)際情況進(jìn)行編碼。

2.5 其他信息漏填

患者做病理檢查，病案中有病理檢查報(bào)告單，在病案首頁上漏填病理診斷與病理號(hào)，或是病理診斷有，病理號(hào)未填；患者有藥物過敏史，但過敏藥物未填寫；血型、Rh 漏填，填錯(cuò)，與化驗(yàn)檢查單結(jié)果不相符。

2.6 醫(yī)師簽名不及時(shí)

科主任、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士漏簽名。

2.7 疾病編碼不準(zhǔn)確

因診斷不準(zhǔn)確導(dǎo)致編碼不準(zhǔn)確。

2.8 手術(shù)操作名稱不完整

手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)級(jí)別、切口愈合、麻醉醫(yī)師漏填；手術(shù)醫(yī)師與手術(shù)記錄中不一致，切口愈合情況隨意填寫。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 病案首頁書寫規(guī)范培訓(xùn)不夠

對(duì)新入職醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)不夠，對(duì)病案首頁書寫的涵義理解不準(zhǔn)確，填寫意義不理解。

3.1.2 臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)

臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病案首頁書寫不重視，比方遇上身份證“未帶”的患者，管床醫(yī)師后期追蹤，身份證信息可及時(shí)補(bǔ)錄；比方“摔傷”的患者，管床醫(yī)師仔細(xì)詢問，病歷上應(yīng)該書寫更加詳細(xì)。

3.1.3 質(zhì)控體系把關(guān)不嚴(yán)

病案首頁涉及較多人員與科室，從住院登記處，臨床科室醫(yī)師護(hù)士、財(cái)務(wù)科、信息科、質(zhì)管科、病案科、統(tǒng)計(jì)科、醫(yī)務(wù)科等多個(gè)部門，需要病案首頁的數(shù)據(jù)，但各科室未充分認(rèn)識(shí)病案首頁的重要性。

3.2 改進(jìn)措施

（1）加強(qiáng)臨床醫(yī)師、新進(jìn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，把病案首頁規(guī)范化書寫涵義重點(diǎn)講解，使臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)病案首頁書寫的真正意義和重要性，把病案首頁規(guī)范化書寫與要求納入崗前培訓(xùn)與考核指標(biāo)內(nèi)容中，從而提高病案首頁書寫質(zhì)量。

（2）加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，每份病案醫(yī)師自查，質(zhì)控員核查，科主任審核，嚴(yán)格科室三級(jí)質(zhì)控組織切實(shí)發(fā)揮作用，醫(yī)務(wù)科定期抽查病案首頁工作完成情況，對(duì)書寫不完整不規(guī)范的病案，與績(jī)效工資進(jìn)行掛鉤，并明確項(xiàng)目責(zé)任人；編碼員在編碼過程中，發(fā)現(xiàn)信息有問題的及時(shí)反饋給臨床科室，要求臨床科室整改，病案管理科將病案問題每月總結(jié)歸納，上報(bào)至質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行相應(yīng)處罰[2-4]。

（3）加強(qiáng)編碼員的業(yè)務(wù)能力，按照規(guī)范準(zhǔn)確進(jìn)行編寫疾病診斷分類與手術(shù)操作代碼；信息科人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)的傳輸，并確保病案首頁數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確，病案管理科要加強(qiáng)與臨床科室，信息科，質(zhì)控科，醫(yī)務(wù)科溝通合作，提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高病案首頁的質(zhì)量[5-20]。