姜麗娟 孔 偉 劉彥東 蔣曉宇 韓會民

（大慶市第四醫(yī)院，黑龍江大慶 163712）

痛性神經(jīng)病變是一種以疼痛為主要表現(xiàn)的臨床常見疾病，多見于糖尿病后，此病發(fā)生后嚴(yán)重影響糖尿病患者的日常生活，因此尋找一種治療或減輕患者疼痛的治療方法或新技術(shù)一直是困擾醫(yī)生和患者的難題[1]。臨床上常用的麻醉藥品如羅哌卡因應(yīng)用時間長，應(yīng)用范圍廣，常用于本病的治療。通過坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，達(dá)到解除患者疼痛感的目的。不過，羅哌卡因在實際應(yīng)用中依然存在一定的局限性，以神經(jīng)損壞為例，大劑量注射后會造成患者神經(jīng)功能的損傷。相關(guān)報道指出[2]，肛腸科手術(shù)創(chuàng)面給予亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛能夠取得較好的長時間鎮(zhèn)痛效果，本文將亞甲藍(lán)試驗性應(yīng)用于痛性神經(jīng)病變患者的治療中，取得了滿意效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年1月本院收治的痛性神經(jīng)病變患者20例作為研究對象，采用數(shù)表法分為羅哌卡因治療組10例，亞甲藍(lán)治療組10例。羅哌卡因治療組中，男性6例，女性4例；平均年齡（56.79±4.62）歲；糖尿病病史（5.63±1.02）年。亞甲藍(lán)治療組中，男性5例，女性5例；平均年齡（56.74±4.71）歲；糖尿病病史（5.68±1.04）年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同時收集雄性Wistar大鼠60只，所有大鼠均滿足實驗室使用標(biāo)準(zhǔn)，利用隨機(jī)分組法落實分組，羅哌卡因組、亞甲藍(lán)組各30只。羅哌卡因組平均體質(zhì)量（0.32±0.08）kg，亞甲藍(lán)組平均體質(zhì)量（0.33±0.09）kg，2組大鼠體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無麻醉不耐受；（2）滿足坐骨神經(jīng)阻滯的相關(guān)指征；（3）經(jīng)診斷確定患者疼痛已較強(qiáng)烈，需給予藥物鎮(zhèn)痛治療；（4）了解此次坐骨神經(jīng)阻滯方案后自愿加入；（5）無亞甲藍(lán)使用禁忌；（6）精神尚可，未見嚴(yán)重精神疾病，且給藥依從性良好，無嚴(yán)重抗拒傾向。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肺功能不全；（2）存在可能影響此次觀察結(jié)果的其他疾?。唬?）一般資料不完整。

1.3 方法

（1）患者組方法

羅哌卡因治療組患者取俯臥位，常規(guī)皮膚清潔處理，以腘窩等腰三角形頂點向近心端順延5 cm處為穿刺點，向下進(jìn)針約7 cm，注射器回抽無回血，給予羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20163203，濃度：0.375%）阻滯，以5 mL劑量完成阻滯。

亞甲藍(lán)治療組給予亞甲藍(lán)（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H11020704，濃度5～10 mg/kg）治療，阻滯操作與羅哌卡因組一致，亞甲藍(lán)濃度為1%，持續(xù)注入12 mL。

（2）大鼠組方法

給予兩組大鼠坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，羅哌卡因組與亞甲藍(lán)組分別使用羅哌卡因及亞甲藍(lán)。羅哌卡因組給予2%羅哌卡因0.05 ml；亞甲藍(lán)組則分別對以10只大型鼠給予0.2 mL、10只中型鼠給予0.06 mL、10只小型鼠給予0.02 mL，并對注射部位肌肉組織完成甲醛固定后，在HE染色情況下對其注射部位病理結(jié)構(gòu)改變情況完成觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

患者組觀察指標(biāo)：以視覺模擬法（VAS）完成疼痛程度評分，并記錄鎮(zhèn)痛生效時間及患者不良反應(yīng)，VAS視覺模擬評分法：在紙上面畫一條10 cm的線段，線段的一端記為0，為無痛；另一端記為10，為劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我疼痛感在橫線上畫線標(biāo)記，表示疼痛的強(qiáng)烈程 度。

大鼠組觀察指標(biāo)：以開通測量儀為疼痛閾值測定工具，觀察記錄大鼠發(fā)生第一聲嘶叫反應(yīng)的電流值，并將此電流值作為疼痛閾值，分別于阻滯后8 h、24 h、3 d、2周、4周給予刺激，完成組間對比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 亞甲藍(lán)治療組與羅哌卡因治療組的疼痛評分、鎮(zhèn)痛生效時間對比

亞甲藍(lán)治療組VAS評分為（1.63±0.25）分，鎮(zhèn)痛生效時間為（9.69±2.31）min；羅哌卡因治療組VAS評分為（2.64±0.41）分，鎮(zhèn)痛生效時間為（12.14±2.01）min，對比可知亞甲藍(lán)治療組VAS評分更低，鎮(zhèn)痛生效時間更短（t=6.651，P=0.001；t=2.530，P=0.001）。

2.2 亞甲藍(lán)治療組與羅哌卡因治療組的不良反應(yīng)觀察

亞甲藍(lán)治療組3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括局部灼痛2例，水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率30.0%，羅哌卡因治療組3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別為水腫2例，局部鎮(zhèn)痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率30.0%，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001，P=1.001）。

2.3 羅哌卡因組與亞甲藍(lán)組大鼠阻滯后8 h、24 h、3 d、2周、4周疼痛閾值變化情況

亞甲藍(lán)組大鼠 8 h、24 h、3 d、2 周、4 周疼痛閥分別為（0.49±0.12）mA、（0.39±0.08）mA、（0.36±0.06）mA、（0.36±0.08）mA、（0.36±0.07）mA；羅 哌 卡 因 組 大 鼠8 h、24 h、3 d、2 周、4 周疼痛閥分別為（0.39±0.08）mA、（0.31±0.06）mA、（0.35±0.04）mA、（0.36±0.07）mA、（0.36±0.09）mA。亞甲藍(lán)組8 h、24 h疼痛閾值顯著高于羅哌卡因組（t=3.798，P=0.001；t=4.382，P=0.001），而3 d、2周、4周疼痛閾值對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.760，P=0.451；t=0.561，P=0.513；t=0.638，P=0.384）。

2.4 大鼠電鏡下觀察結(jié)果

完成阻滯后3 d，大鼠神經(jīng)束內(nèi)出現(xiàn)髓鞘扭曲、套疊等現(xiàn)象，軸突不規(guī)則，出現(xiàn)不同程度收縮變小，且在多數(shù)大鼠軸突中發(fā)現(xiàn)有溶酶體，無髓神經(jīng)纖維內(nèi)見不同程度線粒體增大，于其間質(zhì)中發(fā)現(xiàn)膠原纖維溶解，少數(shù)大鼠發(fā)現(xiàn)有血旺細(xì)胞退變現(xiàn)象，極個別出現(xiàn)神經(jīng)纖維潰變。阻滯2周后髓鞘扭曲情況明顯加重，少部分區(qū)域有融合致密線，軸突內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，軸絲發(fā)生溶解，無隨身鏡纖維包膜失去完整性，溶體酶明顯增多并伴有空泡性變。于術(shù)后4周出現(xiàn)髓鞘增厚現(xiàn)象更為廣泛，軸突收縮變小，細(xì)胞器官結(jié)構(gòu)不清，并發(fā)現(xiàn)新生神經(jīng)纖維。且上述變化的嚴(yán)重程度以濃度從大到小進(jìn)行排列，濃度大時變化最為明顯。

3 討論

痛性神經(jīng)病變?yōu)橐环N因神經(jīng)病變所致，以疼痛為主要表現(xiàn)的臨床疾病，多見于糖尿病患者?；颊甙l(fā)病后有強(qiáng)烈疼痛感，對其生活質(zhì)量有嚴(yán)重不利影響，需及時落實治療干預(yù)[3]。目前在此類患者治療中除給予基礎(chǔ)病治療外，給予坐骨神經(jīng)阻滯為臨床針對糖尿病足患者疼痛時常用鎮(zhèn)痛手段[4-5]。

常用鎮(zhèn)痛藥物中羅哌卡因應(yīng)用較多，不過該藥物實際應(yīng)用中存在生效時間稍長，劑量少時鎮(zhèn)痛效果不佳或劑量過大毒副作用多等問題[6]。部分學(xué)者的進(jìn)一步研究認(rèn)為，該藥物臨床治療中對患者神經(jīng)損傷較大，使用過多或劑量過大時可能導(dǎo)致肢體功能障礙的發(fā)生[7-8]。亞甲藍(lán)屬于臨床常用氧化還原劑，常用作化學(xué)指示劑、生物染色劑、藥物等[9]。近年來逐漸有學(xué)者探析將該藥物用于臨床麻醉阻滯，經(jīng)分析認(rèn)為，該藥物可作用于患者脊髓內(nèi)NO-cGMP系統(tǒng)，通過降低其興奮性達(dá)到阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的目的，與傳統(tǒng)阻滯麻醉劑對比，其對神經(jīng)損耗較小，其阻滯時間長且生效快[10- 11]。

本文將其用于坐骨神經(jīng)阻滯中以治療痛性神經(jīng)病變患者，總體取得滿意效果。結(jié)果顯示亞甲藍(lán)治療組VAS評分更低且鎮(zhèn)痛起效時間更短（P＜0.05），證實該藥物具有較高阻滯效能。另外魏嘉[12]將亞甲藍(lán)用于痔術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療中，明顯改善患者疼痛癥狀，且其鎮(zhèn)痛效果較其它常規(guī)麻醉藥物顯著更長，提示該藥物有極強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果與本文的研究有一定相似性，說明亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛效果較好，利于緩解疼痛。

而在本次大鼠研究中對不同麻醉的大鼠疼痛閾值進(jìn)行觀測發(fā)現(xiàn)，2組大鼠8 h、24 h后疼痛閾值存在顯著差異，亞甲藍(lán)組大鼠的用藥效果更明顯（P＜0.05），表明就麻醉阻滯效果而言，亞甲藍(lán)整體阻滯效果時間更長。但隨著時間的延長，2組大鼠在分別注入亞甲藍(lán)和羅哌卡因3 d、2周、4周的疼痛閾值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同時在后續(xù)病理檢查中發(fā)現(xiàn)，不同濃度的亞甲藍(lán)阻滯大鼠其神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞程度不一，以濃度高的大鼠破壞程度最為嚴(yán)重。不過此種破壞具有一定可逆性，一般于4周后大鼠神經(jīng)纖維即開始重新生長。

綜上所述，將亞甲藍(lán)用于痛性神經(jīng)病變患者坐骨神經(jīng)阻滯中效果顯著，其阻滯生效短、對神經(jīng)損害較小，且阻滯效果更長。由于本次研究所試驗大鼠數(shù)量少，上述患者數(shù)量也較少，試驗結(jié)果具一定的偶然性，需在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善補(bǔ)充。