笪 虎，張建萍

0 引 言

跟骨骨折是臨床上常見的骨折類型，部分傷者需采取切開復(fù)位、鋼板螺絲釘內(nèi)固定手術(shù)，因壓縮性骨折致骨缺損，術(shù)中可使用同種異體骨填充[1-3]。但是，術(shù)后有許多患者發(fā)生切口愈合不良、長(zhǎng)期滲液，重者出現(xiàn)骨髓炎[4]。其中，機(jī)體對(duì)同種異體骨發(fā)生排異反應(yīng)，是導(dǎo)致切口愈合不良的重要原因之一[5]。為降低排異反應(yīng)引發(fā)的切口愈合不良的發(fā)生率，有學(xué)者建議使用地塞米松[6]。目前有靜脈滴注地塞米松抑制排異反應(yīng)的報(bào)道[7-8]，尚未發(fā)現(xiàn)在同種異體骨表面局部使用地塞米松的研究。本研究在所植入的同種異體骨植骨微孔表面使用地塞米松，觀察術(shù)后切口愈合的情況，并與本研究前十年跟骨骨折切口愈合情況進(jìn)行對(duì)比，以了解同種異體骨微孔表面使用地塞米松后，機(jī)體對(duì)同種異體骨排異反應(yīng)的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2015年10月至2019年1月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)接受手術(shù)治療的跟骨骨折患者64例，納入地塞米松組，其中男57例，女7例，年齡29～56歲，平均年齡(33.8±5.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均為接近跟距關(guān)節(jié)的跟骨壓縮性骨折，跟骨結(jié)節(jié)角(Bohler角)<10°或完全消失，甚至為負(fù)值，需行切開復(fù)位、同種異體骨植骨、鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病患者；②跟骨外側(cè)皮膚有挫裂傷和水皰的傷者；③低蛋白血癥患者；④未隨訪者。并分析2005年9月至2015年9月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)接受手術(shù)治療的跟骨骨折病例，將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的121例納入對(duì)照組，其中男109例，女12例，年齡22～61歲，平均年齡(37.6±8.5)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 治療方法2組傷者均采用跟骨L型外側(cè)入路切口，銳性切開皮膚、皮下組織，直達(dá)跟骨外側(cè)壁，沿外側(cè)壁做骨膜下剝離，顯露跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁。將壓縮性骨折復(fù)位后，在骨缺損區(qū)植入同種異體骨(經(jīng)冷凍干燥、輻照滅菌處理)。地塞米松組在同種異體骨微孔表面均勻滴入20 mg地塞米松注射液,以銅板螺絲釘固定跟骨后，逐層縫合切口；而對(duì)照組所植入的同種異體骨上，未使用地塞米松注射液，其余所有治療均同地塞米松組。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后2周內(nèi)，著重了解有無從傷口深處持續(xù)性少許滲液，導(dǎo)致切口無法愈合，甚至繼發(fā)慢性骨髓炎。這些指標(biāo)的出現(xiàn)，有先后順序，并具有因果關(guān)系。

判定排異反應(yīng)導(dǎo)致的傷口深處持續(xù)性少許滲液，必需同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：①滲液來源于跟骨骨髓腔內(nèi)，而不是來源于皮膚、皮下、深筋膜等軟組織；②滲液呈清亮、淡黃色，而不粘稠、渾濁；③從傷口深入取出的滲液涂片鏡檢，無細(xì)菌和膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，即排除感染因素。

判定與排異反應(yīng)直接相關(guān)的切口無法愈合，必需同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：①切口并發(fā)癥必須繼發(fā)于術(shù)后傷口深處持續(xù)性滲液。術(shù)后，傷口部分不愈合，同時(shí)伴有跟骨骨髓植骨部位持續(xù)性少許滲液，滲出液從不愈合的切口處排出；或者傷口基本愈合后，由于跟骨骨髓腔深處滲液的聚積，傷口于最薄弱處裂開，滲液經(jīng)裂口處排出體外。②排除由感染、傷口缺血、皮膚挫傷等因素導(dǎo)致的切口裂開、滲液、紅腫、流膿、裂開、黑紫等情況

判定與排異反應(yīng)直接相關(guān)的慢性骨髓炎，必需同時(shí)滿足①和②，③和④中至少有一項(xiàng)符合：①術(shù)后傷口深處持續(xù)性滲液；②繼發(fā)于術(shù)后傷口深處持續(xù)性滲液，出現(xiàn)切口無法完全愈合、竇道形成；③滲液外觀逐漸由清亮變?yōu)檎吵?、渾濁，甚至有異味；④于跟骨骨髓腔?nèi)獲取的滲出液涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

調(diào)閱對(duì)照組患者的病歷，嚴(yán)格按照以上的指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)對(duì)照組發(fā)生排異反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)排異反應(yīng)量化的指標(biāo)，判定地塞米松組中發(fā)生同種異體骨排異反應(yīng)1例(1.85%)，表現(xiàn)為傷口深處持續(xù)性少許滲液伴切口無法愈合；對(duì)照組發(fā)生13例(10.74%)，均出現(xiàn)傷口深處持續(xù)性少許滲液，4例切口無法愈合，其中1例發(fā)展為慢性骨髓炎。地塞米松組對(duì)同種異體骨排異反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

宿主對(duì)移植骨的免疫排異反應(yīng)，主要是細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)移植骨細(xì)胞所攜帶的細(xì)胞表面抗原的反應(yīng)。當(dāng)移植骨與宿主的人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)不配合時(shí)，即出現(xiàn)排異反應(yīng)[9]。跟骨植入同種異體骨后，機(jī)體針對(duì)所植入的同種異體骨產(chǎn)生的排異反應(yīng)將貫穿“爬形替代”的始終，只是程度強(qiáng)弱不同而已。臨床上一般表現(xiàn)為傷口深處植骨區(qū)持續(xù)性滲出淡黃色液體，傷口無紅腫、涂片檢查未見細(xì)胞和膿球，分泌物培養(yǎng)陰性[5]。排異反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，滲液多；排異反應(yīng)弱時(shí)，滲液少。在切口尚未愈合時(shí)，如排異反應(yīng)強(qiáng)烈、滲液較多，滲液將從切口的最薄弱區(qū)流出，引起切口愈合不良[10]。跟骨切口愈合不良常會(huì)導(dǎo)致較重的后果，極易出現(xiàn)感染、甚至慢性骨髓炎。為控制感染、閉合切口，常被迫取出內(nèi)固定物及同種異體骨，使手術(shù)歸于失敗[11]。為提高跟骨術(shù)后切口愈合率，必須減輕機(jī)體對(duì)同種異體骨的排異反應(yīng)。

地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、免疫抑制等作用[12]。它能抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放及炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放[13-14]；能防止和抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、延遲性過敏反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、噬酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化[15-16]；還降低免疫復(fù)合物通過基底膜，并能減少免疫球蛋白及補(bǔ)體成分的濃度[17]。

本研究認(rèn)為，在同種異體骨微孔表面使用地塞米松可抑制機(jī)體對(duì)同種異體骨的排異反應(yīng)，使?jié)B液減少。待地塞米松被人體完全吸收后，即使有滲液產(chǎn)生，亦因跟骨皮膚完全愈合而無法排出體外，最終被人體吸收。

本研究采用回顧性分析方法，通過分析本院以往病歷，了解在未經(jīng)地塞米松干預(yù)情況下(對(duì)照組)，發(fā)生對(duì)同種異體骨排異反應(yīng)情況，統(tǒng)計(jì)排異反應(yīng)的發(fā)生率為10.74%；本研究在植骨床內(nèi)局部使用地塞米松后，發(fā)現(xiàn)發(fā)生排異反應(yīng)的病例占比降至1.85%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異顯著，即局部使用地塞米松，可大大降低跟骨骨折術(shù)后對(duì)同種異體骨排異反應(yīng)的幾率。

地塞米松長(zhǎng)期、較大的累加劑量使用，易引起較多的并發(fā)癥，如：感染、骨質(zhì)疏松等。但本研究中地塞米松的使用劑量較小(僅20 mg)，為單次使用，并且是局部用藥，故未引起感染和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。

必須指出的是，本研究有不足之處，如：對(duì)照組患者的情況是通過查閱病歷獲得的，病歷均記載患者的營(yíng)養(yǎng)狀況良好、無過敏體質(zhì)、跟骨外側(cè)皮膚挫傷程度較輕，這些情況與地塞米松組患者無顯著差異。但以上信息僅能依靠病歷書寫者提供，可能帶有其主觀性。此外，無排異反應(yīng)的切口感染有可能被誤認(rèn)為排異反應(yīng)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，影響對(duì)結(jié)果的判定。今后，我們將本著嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度進(jìn)一步深入研究。

減輕同種異體骨植入后的排異反應(yīng)、增加其與受體的組織相容性，有許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的研究，如對(duì)同種異體骨的表面改性[18]、深低溫冷凍[19]、伽瑪射線輻照[20]等。與以上研究相比，本研究在術(shù)中于局部使用地塞米松，操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用極低、效果顯著，值得借鑒與推廣。如果與以上研究方法相結(jié)合，必將進(jìn)一步提高臨床植骨的成功率。