馬越 武廣義( 通訊作者)

（1 河北大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 河北 保定 071000）

（2 河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部 河北 保定 071000）

患者，女，55 歲，身高155cm，體重58kg，ASA II 級。因發(fā)現(xiàn)頸部腫物9 月余入院，診斷為莖突綜合征。頭頸外科查體：右頜下區(qū)可及一4×3cm 質(zhì)硬區(qū)，邊界欠清，表面欠光滑，活動(dòng)差。頸部CT 示：1.左側(cè)咽隱窩變淺，建議結(jié)合臨床、鏡檢；2.兩側(cè)莖突過長，右側(cè)增粗明顯；3.雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘周圍、頸后三角區(qū)及下頜多發(fā)小淋巴結(jié)。頸部彩超：右側(cè)頜下腺內(nèi)側(cè)、下頜舌骨肌走行區(qū)不規(guī)則強(qiáng)回聲團(tuán)，寬約1.7cm，后方伴寬大聲影。既往“脊髓空洞”病史多年。查體：脊柱無畸形，活動(dòng)自如，左上肢較右上肢細(xì)，雙手大小魚肌及指間肌萎縮，左手變性成爪形手，雙側(cè)肱二、肱三頭肌肌腱反射兩側(cè)對稱，無增強(qiáng)及減弱。雙側(cè)Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。外院頸椎MRI示：頸髓及上胸段脊髓可見空洞，C5-T1 段空洞明顯。無明顯小腦扁桃體下疝。術(shù)前訪視評估氣道：張口度一橫指，約1.5cm，頸部前屈、后仰均受限，Mallamapati 分級：IV 級。術(shù)前胸片未見異常。心電圖：竇律，電軸正常，心室率65 次/分。生化檢查結(jié)果無異常。患者擬在全身麻醉下行莖突舌骨韌帶切除術(shù)。

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征：HR 82 次/分， BP165/95mmHg，SpO298%。患者情緒緊張，人文關(guān)懷后復(fù)測BP138/78 mmHg。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼10ug，2%利多卡因5ml 行環(huán)甲膜穿刺，試放置可視喉鏡，觀察患者口腔空間滿意，可觀察到會(huì)厭，患者耐受差，退出喉鏡，靜脈給予依托咪酯10mg、丙泊酚50mg，可視喉鏡下明視行經(jīng)口氣管插管，確定導(dǎo)管深度后固定。誘導(dǎo)后肩下墊枕，頭后仰，并重新確認(rèn)導(dǎo)管位置。消毒鋪巾后，于右側(cè)頸部行弧形切口，長約8cm。麻醉維持：泵注丙泊酚100mg/h、瑞芬太尼0.5 ～1.0ug/kg/min、吸入0.8%～1.5%七氟烷，間斷靜脈推注舒芬太尼10ug，維持麻醉深度，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。術(shù)中探查：右側(cè)莖突舌骨韌帶骨化，長約6cm，與舌骨關(guān)系密切，相對固定，連同部分舌骨切除右側(cè)骨化莖突舌骨韌帶，順利。手術(shù)歷時(shí)2h，出血量10ml，術(shù)畢帶管入麻醉恢復(fù)室，患者于術(shù)后10min 意識、自主呼吸均恢復(fù)，于麻醉恢復(fù)室中帶管觀察70min，期間觀察各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)，遂輕柔拔除氣管插管，安送病房，術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第9d 出院。

討論：莖突綜合征于1937 年由Eagle 報(bào)道，又稱Eagle 綜合征[1]。莖突由第二腮弓的Reichert 軟骨發(fā)育而成，莖突綜合征是因?yàn)榍o突在發(fā)育過程中異常骨化導(dǎo)致莖突過長、方位與形態(tài)異常或舌骨韌帶鈣化等原因，致使莖突與其相鄰部位的肌肉、血管、神經(jīng)、粘膜摩擦甚至壓迫，當(dāng)旋轉(zhuǎn)頸部或者吞咽、發(fā)聲時(shí)刺激鄰近莖突周圍神經(jīng)、血管等組織而引起的咽部不適感、咽痛、耳部疼痛、頭頸疼痛、耳鳴、頭暈、咽喉部癢感和涎液分泌明顯增多等癥狀的總稱[2-4]。莖突位于顳骨前下方，乳突尖的前方，呈硬性短棒狀。通常莖突的長度為1.5 厘米,一般認(rèn)為莖突長度大于2.5 厘米即可診斷為莖突過長[5-6]。

脊髓空洞癥，臨床少見，是慢性、進(jìn)行性脊髓神經(jīng)變性疾病，目前病因尚不十分清楚。脊髓空洞癥可造成脊髓中央管附近空洞形成，因?yàn)榈谒哪X室腦脊液流出口梗阻，導(dǎo)致腦脊液壓力增高，繼而造成受壓迫的中央管形成囊腫，隨病情進(jìn)展為空洞樣病變。脊髓空洞癥分型有：交通型、非交通型、萎縮型和腫瘤型四型[7]。其典型臨床表現(xiàn)為發(fā)病隱匿、逐漸進(jìn)展，具有節(jié)段性、分離性特點(diǎn)，病變節(jié)段感覺出現(xiàn)異常：痛覺、溫度覺消失而觸覺、深感覺留存，肌肉萎縮，皮膚、關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙。該患者雙上肢肌肉萎縮，肌力3 級，痛覺、溫度覺減退，考慮到：氣管插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)禁頭頸過度后仰避免腦疝和高位截癱。

此例患者莖突綜合征合并脊髓空洞，加重了插管難度，本病例的麻醉處理要點(diǎn)：（1）解決困難插管：患者張口受限，Mallampati 分級：IV 級，首選保留自主呼吸的清醒氣管插管，考慮到僅僅給予鎮(zhèn)靜處理后清醒氣管插管時(shí)可能存在患者頭部扭動(dòng)從而造成嚴(yán)重的腦疝和高位截癱，遂置入喉鏡再次評估氣道后，靜脈推注依托咪酯、丙泊酚中樞鎮(zhèn)靜藥物后，可視喉鏡下明視經(jīng)口氣管插管。（2）肌松藥物的取舍：脊髓空洞因脊髓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹導(dǎo)致周圍骨骼肌廢用，使用非去極化肌松藥應(yīng)慎用，由于頸部手術(shù)對肌肉松弛需求較小，遂放棄使用肌松藥物。（3）術(shù)畢是否拔管？術(shù)前不能明確術(shù)畢能否順利拔除氣管插管，與患者家屬溝通術(shù)畢帶管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的可能性存在，患者家屬表示理解并同意，并于重癥監(jiān)護(hù)病房預(yù)約床位。插管前行環(huán)甲膜穿刺，以便術(shù)畢患者清醒后仍充分耐管，有充足時(shí)間觀察患者呼吸情況，待病人通氣量滿意，整體評估后拔除氣管插管。

總之，整個(gè)圍術(shù)期應(yīng)充分考慮到氣管插管和除出氣管插管后患者的氣道問題，預(yù)防患者出現(xiàn)插管困難和拔管后通氣困難。