王春蓮

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)八師石河子市121 團(tuán)醫(yī)院 新疆 石河子 832066）

疾病分類是病案管理工作的重要環(huán)節(jié)，正確的疾病分類，能促進(jìn)病案信息利用，為醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī)教研等提供信息支持。但實(shí)際的病案管理中存在諸多因素，會對ICD-10 編碼的準(zhǔn)確性產(chǎn)生較大的影響，本文擬對影響疾病編碼準(zhǔn)確性因素進(jìn)行分析，并研究改進(jìn)對策。報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對象的100 份編碼錯誤的病例資料中，男性患者為58 例，女性患者為42 例，患者年齡18 ～83 歲，平均年齡(48.9±16.5)歲。對這些病例資料進(jìn)行回顧性分析。所有病例資料均征求了患者及其家屬同意。

1.2 方法

對影響疾病編碼準(zhǔn)確性的主要因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。第一，確定主導(dǎo)詞。第二，于索引中尋找編碼。找到以后，再將其在ICD-10 編碼工具書的卷二類目表格中核對，確保編碼準(zhǔn)確。腫瘤編碼需要具備兩個(gè)編碼，也就是性質(zhì)編碼+疾病編碼。其中，性質(zhì)編碼要依據(jù)病理報(bào)告的主導(dǎo)詞來進(jìn)行查找，找到后，再在腫瘤表中查找疾病編碼，在ICD-10的卷三中可完成這兩個(gè)步驟，在ICD-10 的卷一中，可對這兩個(gè)編碼進(jìn)行核對，看其是否正確。利用excell 對病例資料中的編碼錯誤進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)影響因素總結(jié)改進(jìn)對策。

2.結(jié)果

診斷書寫不規(guī)范、主導(dǎo)詞選擇錯誤、編碼員業(yè)務(wù)水平差和特殊疾病編碼等，是導(dǎo)致疾病編碼錯誤的主要影響因素。在各種因素中，診斷書寫不規(guī)范占比較高，達(dá)到52.00%，與其他因素相比，差異顯著(P ＜0.05)。

3.討論

結(jié)合已有的文獻(xiàn)研究來看，影響疾病編碼準(zhǔn)確性的因素主要如下：第一，臨床疾病診斷和疾病分類名稱存在差異。國際疾病分類屬于分類法體系，每一種疾病都有對應(yīng)的一個(gè)編碼，但臨床疾病診斷名稱屬于命名法體系，每一種疾病都有一個(gè)命名，要提高疾病分類準(zhǔn)確性，就需要解決分類法和命名法的矛盾。第二，存在多個(gè)國際疾病分類字典庫。隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)院患者數(shù)量和疾病種類不斷增加，出于工作所需，醫(yī)院會根據(jù)疾病的性質(zhì)和部位，并結(jié)合ICD-10 疾病分類的軸心，來擴(kuò)增編碼。同時(shí)，還要對數(shù)據(jù)庫的資料信息進(jìn)行校正，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、統(tǒng)一。第三，臨床疾病診斷信息錯誤填寫。在患者治療疾病的不同階段，都會有各種因素影響疾病診斷的準(zhǔn)確性。其中，醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平是最為重要的，如果醫(yī)師對于ICD-10 國際疾病編碼不夠了解或了解不全面，就會影響編碼的準(zhǔn)確性。此外，疾病診斷書寫的規(guī)范情況，也會對ICD 編碼質(zhì)量產(chǎn)生影響。第四，主要診斷選擇的準(zhǔn)確性。這一問題關(guān)乎到患者疾病治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，在選擇主要診斷時(shí)，應(yīng)選擇對健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的診斷作為患者的主要診斷。第五，編碼人員的因素。在醫(yī)院中，不少疾病編碼人員并非是醫(yī)學(xué)專業(yè)科班出身，其對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的了解不夠全面和系統(tǒng)，而且，也缺乏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)對于病因、病理、解剖部位及臨床表現(xiàn)等，只是有基本的了解，這也在很大程度上影響了疾病編碼的準(zhǔn)確性。

要想進(jìn)一步提升疾病編碼的準(zhǔn)確性，就要從如下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：第一，對診斷名稱進(jìn)行統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。要在國際疾病分類編碼基礎(chǔ)上，構(gòu)建完善的疾病命名和疾病分類的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系，全國使用統(tǒng)一的疾病編碼數(shù)據(jù)庫。第二，規(guī)范臨床醫(yī)師的診斷書寫，書寫內(nèi)容應(yīng)完整準(zhǔn)確，字跡清晰，條理分明。如果診斷比較復(fù)雜，要將病因?qū)懺谇鞍Y狀寫在后。如果疾病的癥狀是因疾病發(fā)展到特定階段產(chǎn)生的，還要選擇重要階段表現(xiàn)為診斷依據(jù)。第三，正確選擇主要診斷?；颊呔歪t(yī)的原因很多，有的患者的病情非常復(fù)雜，如果患者是因多種疾病住院治療的，病案首頁要填寫一個(gè)明確的主要診斷。第四，提高疾病編碼人員的專業(yè)素質(zhì)。醫(yī)院要以人為本，并結(jié)合疾病編碼工作實(shí)際，有針對性地加強(qiáng)對編碼人員的教育，為其提供學(xué)習(xí)、提升的機(jī)會。疾病編碼人員自身也要積極主動地進(jìn)行學(xué)習(xí)，不斷掌握新知識、新技術(shù)及疾病分類進(jìn)展情況，使自己的專業(yè)知識與技能都能得到持續(xù)提升。如果在疾病編碼過程中遇到問題，各編碼人員需要加強(qiáng)協(xié)作，與其他編碼人員、醫(yī)師等溝通交流，共同解決問題。第五，醫(yī)師將國際疾病分類原則運(yùn)用到日常工作中，改善主導(dǎo)詞選擇錯誤的情況。第六，編碼人員要盡量避免過于依賴編碼庫，避免因醫(yī)院ICD編碼不全、維護(hù)不及時(shí)等，導(dǎo)致疾病編碼出現(xiàn)錯誤。根據(jù)國際疾病分類ICD-10 編碼原則進(jìn)行編碼，如果對臨床診斷有疑問，要及時(shí)向臨床醫(yī)師進(jìn)行詢問，同時(shí)還要搜索相關(guān)資料，了解疾病的病情、病因和臨床診斷方法，防止編碼錯誤，并提高工作的效率和準(zhǔn)確性。

綜上所述，疾病編碼能為醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī)教研信息交流提供支持，也是醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)的依據(jù)，與醫(yī)院、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)等都有直接的關(guān)系。影響疾病分類編碼準(zhǔn)確性的因素比較多，應(yīng)根據(jù)主要影響因素采取有效改進(jìn)對策，切實(shí)減少編碼錯誤，推動臨床醫(yī)療管理工作不斷發(fā)展進(jìn)步。