臧娜 羅征秀

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兩江分院呼吸科 重慶 400014）

2018 年9 月，國家教育部、國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0 的意見》。該培養(yǎng)計(jì)劃緊緊圍繞健康中國的戰(zhàn)略，樹立了“大健康”的理念，深化醫(yī)、教協(xié)同，共同推進(jìn)以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革，以期促進(jìn)信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育相融合，建設(shè)具有中國特色，世界一流水平的醫(yī)學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)一流的醫(yī)學(xué)人才，服務(wù)健康中國建設(shè)[1]。

1.“以學(xué)科為中心”教學(xué)模式的現(xiàn)狀

我國早期的醫(yī)學(xué)教育模式絕大多數(shù)都是沿襲前蘇聯(lián)50 年代，其框架為“基礎(chǔ)-臨床-實(shí)習(xí)”。這種醫(yī)學(xué)教育模式在教學(xué)實(shí)踐中逐漸暴露出局限性。不足之處主要有兩方面：一是過分強(qiáng)調(diào)學(xué)科自身的邏輯性，而忽視了學(xué)科之間的橫向聯(lián)系；二是重視醫(yī)學(xué)知識的傳播，輕視臨床操作技能和能力的訓(xùn)練[2]。

課程改革是醫(yī)學(xué)教育改革的核心。如何解決目前傳統(tǒng)的“三段式”醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的問題，如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，實(shí)現(xiàn)卓越醫(yī)生培養(yǎng)？是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育面臨的難點(diǎn)[3]。

2.“以器官系統(tǒng)為中心”整合課程的發(fā)展歷程

20 世紀(jì)50 年代，面對醫(yī)學(xué)教育挑戰(zhàn)，美國推出了“以器官系統(tǒng)為中心”的新教學(xué)模式，如今該模式已被廣大教育工作者廣泛認(rèn)可，是里程碑氏的世界醫(yī)學(xué)教育課程改革[4]。

以“器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)整合課程，是目前國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)教學(xué)改革與發(fā)展的趨勢，被世界眾多國家和地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校采用[5]。隨著我國醫(yī)學(xué)教育改革地不斷深入和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)地發(fā)展，對醫(yī)師的能力提出了更高的期望和要求。因此，醫(yī)學(xué)院校如何培養(yǎng)出具有崗位勝任力的醫(yī)學(xué)生，如何對醫(yī)學(xué)教學(xué)的各個(gè)方面進(jìn)行改革，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育亟待解決的關(guān)鍵問題[6]。

以“器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的新方向。該模式以器官系統(tǒng)為主線，以臨床疾病為中心，以臨床思維為導(dǎo)向，將基礎(chǔ)與臨床融合貫通，促進(jìn)了基礎(chǔ)知識與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)合。該模式既能督促學(xué)生將被動學(xué)習(xí)改為主動學(xué)習(xí)，更注重學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。因此，以“器官為中心”的整合課程教學(xué)改革勢在必行，通過實(shí)施和推進(jìn)整合課程教學(xué)，培養(yǎng)社會需要的良醫(yī)。

3.我校實(shí)施以“器官系統(tǒng)為中心”的課程改革經(jīng)驗(yàn)

2010 年，重慶醫(yī)科大學(xué)開始實(shí)施“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革。改革將原有的課程進(jìn)行重組，采用課程負(fù)責(zé)人制度組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)等方式，建立“以器官系統(tǒng)為主線”的整合課程，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科相融合。學(xué)校推進(jìn)“以器官系統(tǒng)為主線”的醫(yī)學(xué)整合課程教育教學(xué)改革，既是對以往教學(xué)工作的全新挑戰(zhàn)，同時(shí)也為教學(xué)改革提供了一個(gè)新的契機(jī)?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的整合課程，集中體現(xiàn)在橫向聯(lián)系和相互交叉融合兩階段。第一階段，以人體結(jié)構(gòu)與功能基礎(chǔ)為主，主要涉及三大板塊：①人體形態(tài)學(xué)概論(包含系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、組織胚胎學(xué)和病理學(xué))；②人體機(jī)能學(xué)概論(包含生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué))；③分子與細(xì)胞學(xué)(包含生物化學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)和病理學(xué))。第二階段，人體器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病部分，支撐起該階段醫(yī)學(xué)整合課程的主體結(jié)構(gòu)。經(jīng)過9 年的教學(xué)實(shí)踐證明，該整合課程體系既能夠減少交叉學(xué)科的重復(fù)學(xué)習(xí)，又能加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)各學(xué)科間的融合貫通。在教學(xué)改革中發(fā)現(xiàn)在整合教材配套、各系統(tǒng)內(nèi)容授課學(xué)時(shí)、教學(xué)管理制度等方面存在一些問題，還需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善[7]。

基于我校已有的器官-系統(tǒng)整合課程的背景下，構(gòu)建小兒呼吸學(xué)“特色”課程體系顯得尤為重要。開展了以器官-系統(tǒng)為主線，結(jié)合以問題導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)（PBL），以臨床循證思維為方法，以人文精神為實(shí)質(zhì)的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識直接與小兒呼吸系統(tǒng)疾病整合。通過幾年的教學(xué)改革和實(shí)踐證實(shí)，醫(yī)學(xué)整合課題能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動性，提高教學(xué)質(zhì)量，有利于培養(yǎng)優(yōu)秀的小兒呼吸科醫(yī)學(xué)人才，服務(wù)衛(wèi)生健康事業(yè)，提高人民健康水平[8]。

4.“以器官系統(tǒng)為中心”的整合課程模式在小兒呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)中仍存在的問題

重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)是國內(nèi)最早的四大兒科系之一，已建立5 年制、7 年制/5+3 一體化、碩士、博士和博士后完整的兒科教育體系。面對“器官系統(tǒng)為中心”的課程改革，在國家級“兒科學(xué)”精品課程的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了相應(yīng)的課程改革，包括新增兒科學(xué)拓展課程等，較好地適應(yīng)教學(xué)改革[9]。然而，仍存在尚未解決的問題和不足。

4.1 課時(shí)數(shù)急劇減少

在器官-系統(tǒng)整合課程的背景下，小兒呼吸系統(tǒng)疾病納入器官系統(tǒng)整合課程后，其大課教學(xué)、臨床教學(xué)的課時(shí)數(shù)明顯減少，甚至不涉及。如何在有限的授課時(shí)間內(nèi)，傳授更多的醫(yī)學(xué)知識；或者激發(fā)足夠的興趣，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，保證小兒呼吸系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)效果。

4.2 兒科學(xué)不是縮小的成人學(xué)科

小兒呼吸內(nèi)科也不是成人呼吸內(nèi)科學(xué)的縮影。作為“啞科”的兒科學(xué)，與其他臨床學(xué)科相比，其診療難度大：①小兒機(jī)體處于不斷生長發(fā)育的階段。因此其個(gè)體差異、性別差異或年齡差異都很大，導(dǎo)致無論是對機(jī)體健康狀態(tài)的評價(jià)，還是對疾病的臨床診斷都不適合用單一衡量標(biāo)準(zhǔn)；②小兒機(jī)體各系統(tǒng)生理和免疫特點(diǎn)與成人均不同；③小兒呼吸系統(tǒng)的疾病譜與成人呼吸內(nèi)科疾病譜相差甚遠(yuǎn)。兒科學(xué)作為二級學(xué)科，如何體現(xiàn)兒科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)？小兒呼吸內(nèi)科作為三級學(xué)科又該如何面對教學(xué)改革？因此，急需針對小兒呼吸內(nèi)科疾病的特點(diǎn)，構(gòu)建一套綜合的兒童呼吸學(xué)科體系，為醫(yī)學(xué)生提供完整、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，而不是照搬成人的醫(yī)學(xué)體系。

4.3 教師知識和教學(xué)方法的不足。雖然實(shí)施了“以器官系統(tǒng)為中心”進(jìn)行了課程改革，但授課教師的知識面和教學(xué)方法尚有待提高。作為教學(xué)改革的授課教師都是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式下培養(yǎng)出來的，其知識結(jié)構(gòu)單一，授課的重點(diǎn)專一，絕大多數(shù)局限于三級學(xué)科，缺乏相關(guān)的基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識，導(dǎo)致部分整合課程改革僅體現(xiàn)在形式上，而內(nèi)容上仍然為傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容。此外，參與整合課程的教師授課時(shí)對涉及相關(guān)學(xué)科的知識講解不透徹，與其他教學(xué)內(nèi)容的銜接生硬，已嚴(yán)重影響整合課題的教育教學(xué)質(zhì)量。

5.展望

面對目前醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的挑戰(zhàn)，“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革勢在必行。整合課程能夠解決傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中各學(xué)科部分教學(xué)內(nèi)容交叉重疊，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床教學(xué)脫節(jié)的問題。該模式不僅是教學(xué)形式上的改革，更對授課內(nèi)容提出了更高的要求，特別是授課教師的知識儲備量和教學(xué)方法。目前整合課程在成人內(nèi)、外科教學(xué)中應(yīng)用較好，但作為二級學(xué)科的兒科學(xué)和三級學(xué)科的小兒呼吸病學(xué)，如何更好地將“兒科特色”體現(xiàn)在整合醫(yī)學(xué)課程中，急需在今后的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)實(shí)踐中不斷改革和完善，這也是目前兒科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。