陳望龍 馮淑蘭 劉偉明

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

腰椎間盤突出癥是指各種原因引起纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)根，引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。既往有關流行病學調(diào)查顯示，腰椎間盤突出癥男性發(fā)病率約1.9%～7.6%，女性約2.2%～5.0%[1]。隨著生活節(jié)奏加快，生活習慣改變，該病發(fā)病率和患病率不斷升高，且有低齡化趨勢。常因姿勢不當、突然負重等因素，增加髓核突出，加重神經(jīng)根機械性壓迫，引起腰椎間盤突出癥急性發(fā)作，導致腰部劇烈疼痛、活動功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代針灸疾病譜顯示腰椎間盤突出癥是針灸優(yōu)勢病種之一[2]。灸法是針灸重要組成部分，具有溫經(jīng)散寒、通絡止痛的作用，常用于腰椎間盤突出癥的治療。既往研究已證實灸法的臨床有效性[3]，尤其是熱敏灸[4]。穴位敏化狀態(tài)學說認為，人體穴位存在靜息和敏化兩種狀態(tài)，灸治過程分別會出現(xiàn)傳統(tǒng)灸感和熱敏灸感[5]。為探討灸治同一組穴位，不同灸感的療效差異，本研究設計前瞻性列隊研究，為保證基線的平衡，避免研究偏倚，采用SPSS統(tǒng)計軟件傾向性評分匹配法（PSM）的功能，對受試者基線資料進行匹配，以均衡組間協(xié)變量影響[6]。在真實世界觀察對比熱敏灸感與傳統(tǒng)灸感治療急性期腰椎間盤突出癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參考《腰椎間盤突出癥》[7]有關內(nèi)容進行擬定。納入標準：符合上述診斷標準者；病程1～7 d；年齡18～65歲，性別不限；患者簽署知情同意書者。排除標準：由強直性脊柱炎、腎結石等其他疾病導致的腰痛者；伴有骨折、結核、腫瘤、嚴重骨質(zhì)疏松等情況者；意識障礙或認知障礙者；伴有心、肝、腎等嚴重內(nèi)科疾病者；有明確手術指征者或既往有脊柱手術史者。

1.2 臨床資料 選取2018年5月至2019年8月于本院就診的急性期腰椎間盤突出癥的患者共195例，對同一穴組進行灸感探查，根據(jù)熱敏灸感的有無，將研究對象初步篩選熱敏灸感139例，傳統(tǒng)灸感組56例。均衡前，兩組年齡、性別、病程等基線資料分布不均衡。為保證基線的平衡，避免研究偏倚，采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件PSM功能對兩組患者進行匹配，匹配后共有34對受試者，兩組年齡、性別、病程等基線資料分布均衡。見表1。

表1 兩組匹配前后基線資料比較（±s）

表1 兩組匹配前后基線資料比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間n 女治療組對照組VAS評分（分）7.48±2.26△7.54±2.16 7.62±2.38 7.50±2.20匹配前匹配后匹配前匹配后139 34 56 34性別（n）男82 20 35 19 57 14 21 15年齡（歲）45.35±6.36△44.45±5.46 48.29±6.40 44.64±5.38病程（年）4.64±1.47△4.25±1.43 4.74±1.58 4.53±1.50

1.3 治療方法 灸感探查：保持治療室溫度在25～30℃，患者取俯臥位，暴露相應探查部位，選擇湖北蘄艾28 mm×150 mm艾灸。根據(jù)《熱敏灸實用讀本》[8]中灸感探查技術進行探查，選擇患側腎俞、腰陽關、大腸俞、委中、阿是穴。將點燃的艾灸對準穴位距離皮膚2～3 cm進行溫和灸，當患者出現(xiàn)透熱、擴熱、傳熱、非熱感覺等腧穴熱敏現(xiàn)象。出現(xiàn)上述至少一種熱敏灸感，納入治療組，即熱敏灸感組。僅出現(xiàn)局部溫熱感，納入對照組，即傳統(tǒng)灸感組。兩組均予以常用骨科常規(guī)治療，口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072），每次100 mg，每日1次。甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030812]，每次0.5 mg，每日3次。腰部持續(xù)牽引，牽引力為體質(zhì)量的25%～50%，約20～60 kg，每次30 min，每日2次。在此基礎上，治療組在具有熱敏灸感的穴位進行熱敏灸，直至熱敏灸感消失。對照組選擇患側腎俞、腰陽關、大腸俞、委中、阿是穴進行溫和灸，每次20 min。兩組每天灸治1次。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前后視覺模擬評分法（VAS）、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）、腫瘤壞死因子（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）水平。VAS評分[9]評價兩組治療前后疼痛評分。分值0～10分，分值越高表示疼痛越嚴重。JOA評分根據(jù)文獻[10]評價兩組治療前后腰椎功能，包括癥狀、體征、日?；顒拥确矫嫘性u定，分值0～29分，分值越高表示腰部功能越好。采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測兩組治療前后TNF-α和IL-6水平。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS、JOA評分比較 見表2。治療前兩組VAS、JOA評分對比，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS、JOA評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），兩組比較，治療組改善更加明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS、JOA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS、JOA評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=34）對照組（n=34）時間治療前治療后治療前治療后VAS評分7.54±2.16 2.56±1.24*△7.50±2.20 4.27±1.56*JOA評分16.37±1.85 24.62±3.44*△17.68±2.14 20.86±3.62*

2.2 兩組治療前后IL-6、TNF-α比較 見表3。治療前兩組IL-6、TNF-α對比，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療后，兩組的IL-6、TNF-α均較治療前明顯降低（P＜0.05），兩組比較，治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS、JOA評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS、JOA評分比較（分，±s）

組別治療組（n=34）對照組（n=34）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）133.24±9.65 47.48±5.63*△130.26±9.39 86.54±6.84*IL-6（μg/L）255.59±8.38 95.64±6.68*△254.37±9.06 128.54±7.82*

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床引起腰痛的常見原因，常伴下肢酸痛、麻木等不適。常在負重過度、姿勢不當?shù)惹闆r下，引起髓核突出位置改變，加重神經(jīng)根刺激，引起急性發(fā)作，表現(xiàn)為腰部的劇烈疼痛、活動功能障礙，嚴重影響患者日常生活和工作，影響生活質(zhì)量。目前對于腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制尚未統(tǒng)一認識，主要認為與神經(jīng)機械壓迫、炎性化學性刺激、自身免疫反應、神經(jīng)根粘連等機制有關[11]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，機械壓迫學說已不能滿意地解釋腰椎間盤突出癥所有臨床癥狀及病理現(xiàn)象，致炎學說逐漸成為神經(jīng)根性疼痛的主要原因[12]。對于其炎性，化學性刺激學說認為炎癥刺激是腰椎間盤突出癥主要的生理病理基礎，神經(jīng)根組織機械性壓迫可產(chǎn)生一系列炎癥反應，炎癥因子由受損的椎間盤組織釋放，炎癥介質(zhì)刺激敏感神經(jīng)傳入纖維，刺激相應神經(jīng)根，即使髓核無直接壓迫刺激神經(jīng)根，也可引發(fā)坐骨神經(jīng)痛[13]。既往有關動物實驗表明[14]，自體髓核組織注入犬硬膜外，可見鏡下脂肪水腫，纖維蛋白沉積，炎性組織沉積，可見髓核組織可引起炎性反應。腫瘤壞死因子在炎性化學性刺激中研究最多，既往報道稱[15]，腫瘤壞死因子濃度與腰椎間盤突出程度、纖維環(huán)破裂程度呈正相關，且在腰椎間盤突出伴有下肢放射痛的患者中硬膜外腫瘤壞死因子濃度高于其他類型的腰痛。說明腫瘤壞死因子在腰椎間盤突出放射性疼痛中的重要作用。免疫炎癥反應目前研究較為廣泛，認為正常椎間盤組織周圍幾乎與血液系統(tǒng)隔絕，較少參與免疫反應，而突出的椎間盤組織與免疫反應有密切的關系。白介素是人體重要的促炎因子，促進髓核中炎癥介質(zhì)的合成，參與細胞外基質(zhì)代謝的失衡，促進椎間盤細胞凋亡，加速了椎間盤的退變、突出[16]，可見白介素介導的炎性免疫反應與腰椎間盤突出的退變過程密切相關。因此，本研究選用血清TNF-α和IL-6作為觀測指標。

中醫(yī)學治療腰椎間盤突出癥具有其優(yōu)勢，艾灸療法是其重要組成部分，腰椎間盤突出癥是其適應病譜之一[17]，其有效性得到臨床醫(yī)生的證實和肯定[18]。既往對于灸法應用于腰椎間盤突出癥的臨床報道較多，但對于不同灸法干預腰椎間盤突出癥的臨床報道較少。為探討熱敏灸感與傳統(tǒng)灸感治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，采用前觀察性的前瞻性列隊研究，觀察自然分組情況下干預效應的因果關系[19]。為避免研究偏倚，采用傾向性評分，其優(yōu)勢在于將兩組間傾向性評分相近的患者相匹配，均衡組間協(xié)變量，使研究結果更加真實、可靠[20]。

艾灸以艾葉為灸材，艾葉具純陽之性，善行血中之氣，氣中之滯，《本草綱目》記載“服之則走三陰而逐一切寒濕，轉肅殺之氣為融和；灸之則透諸經(jīng)而治百種病邪”。艾灸療法具有溫經(jīng)通絡、行氣活血等功效。目前認為艾灸通過艾葉燃燒過程，給機體熱、光、煙等刺激，將物理信息轉化為生物信息，通過多靶點、多途徑激發(fā)了機體自身的內(nèi)源性修復作用和內(nèi)源性保護作用[21]。灸法常用于痛癥的治療，其鎮(zhèn)痛的作用機制包括影響神經(jīng)通路、激發(fā)神經(jīng)化學機制、調(diào)節(jié)機體分子水平、調(diào)節(jié)外周炎癥因子[22]。其中調(diào)節(jié)外周炎癥因子發(fā)揮抗炎作用是艾灸發(fā)揮溫通效應的作用機制[23]。既往有動物實驗表明，艾灸刺激腰神經(jīng)根受壓模型大鼠，能抑制局部炎癥因子分泌[24]。既往有關研究報道發(fā)現(xiàn)，艾灸療法能夠抑制IL-6、TNF-α等炎性因子表達[25]。熱敏灸屬灸法范疇，是腧穴敏化理論指導下的一種新灸療法，近幾年逐漸受到主流醫(yī)學的重視[26]。熱敏灸不僅著眼于灸法的溫通作用，更在于強調(diào)艾灸透達，激發(fā)經(jīng)絡感傳，產(chǎn)生“小刺激，大反應”，調(diào)節(jié)氣血運行，達氣至病所，所謂“灸之要，氣至而有效”[27]。艾灸的灸效與灸時存在相關性，灸時與灸感存在3個時相變化，即經(jīng)氣激發(fā)潛伏期、經(jīng)氣傳導期、經(jīng)氣消退期[28]。傳統(tǒng)灸法灸治時間相對固定，而熱敏灸灸治時間不固定，其量學標準以“熱敏灸感消失為度”，突破固有觀念，體現(xiàn)熱敏灸治療的標準化與個體化。此外，熱敏灸講究“辨敏施灸”，灸治前探查敏化穴進行灸治，傳統(tǒng)灸法主要基于穴位的選擇，不要求熱敏穴的探查。“穴位敏化”是熱敏灸理論核心，其認為穴位作為體表反應點，存在敏化和靜息兩種狀態(tài)，類似“開、關”狀態(tài)。處在敏化狀態(tài)的穴位在外界刺激下，更易產(chǎn)生經(jīng)氣的激發(fā)、傳導。觀察組的穴位處于“開”的狀態(tài)，對外界的刺激更敏感，刺激腧穴激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)動人體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能，可提高灸法療效。

本研究調(diào)查顯示，兩組年齡、性別、病程、VAS評分等基線資料分布不均衡，經(jīng)匹配后達到均衡（P＞0.05）。治療后，兩組間VAS評分、TNF-α、IL-6水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組JOA評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組明顯高于對照組。說明灸治同一組穴位，熱敏灸治療急性期腰椎間盤突出癥療效優(yōu)于對照組。