一例機(jī)械瓣膜功能障礙再次機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的個案護(hù)理

字光伶 張春燕

摘要：機(jī)械瓣膜功能障礙是人工瓣膜置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高，最有效的治療方法是爭取時間盡快急診再手術(shù)，盡管急診手術(shù)病死率高，卻是搶救患者生命的唯一有效方法?，F(xiàn)將我科收治的一例機(jī)械瓣膜功能障礙再次行機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的檢查、治療經(jīng)過和護(hù)理措施報道如下。

關(guān)鍵詞：機(jī)械瓣膜;功能障礙;瓣膜置換術(shù);二尖瓣置換術(shù);護(hù)理措施

【中圖分類號】R473.6 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-169-02

一、病例資料

1.1基本信息：患者，男性，28歲，科室：心外科;主訴：“患者因心悸、氣促、伴雙下肢浮腫1月”;入院診斷：人工瓣膜置換術(shù)后半周漏可能，慢性心功能不全，心功能3級;既往史：二尖瓣置換術(shù)、輸血史。

1.2體格檢查：T：36.3，HR：111次/分，R：21次/分，BP：105/85mmHg 體重61kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情正常，自主體位，言語正常，神清，查體配合，步態(tài)正常，步入病房，雙下肢輕度，浮腫皮膚黏膜無皮下出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征（—），胸廓無畸形，肋間隙正常，胸骨無扣痛。雙肺呼吸音粗，心尖搏動正常，位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉感，心律齊，111次/分，心音有力，未聞及瓣膜啟閉音，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。

1.3風(fēng)險評估：壓瘡風(fēng)險評估：18分，跌倒、墜床風(fēng)險評估10分，自理能力評分：90分，管道滑脫風(fēng)險評分12分。

1.4輔助檢查

1.4.1心臟彩超示：二尖瓣位機(jī)械瓣置換術(shù)后：二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全，右室舒張末徑19mm，右房橫徑46mm，左房前后徑58mm，左室舒張末徑36mm右房內(nèi)經(jīng)擴(kuò)大，主肺動脈內(nèi)徑擴(kuò)大，室間隔動減低，EF：61%，肺動脈瓣輕度、三尖瓣中度反流。

1.4.2胸片：心臟瓣膜術(shù)后改變，心外形增大，雙肺充血征象，右側(cè)少量胸腔積液真相;雙下肢輕度水腫。

1.5血液系統(tǒng)檢查：查PT20s，INR1.81。肝功3項：總蛋白54.3g/l↓，白蛋白28.6g/l↓腎功：肌酐124.7umol/l↑、尿酸479umol/l↑血常規(guī)：白細(xì)胞15.92↑

1.6食道超聲檢查：人工瓣膜置換術(shù)后，人工二尖瓣瓣葉活動明顯受限，其上實質(zhì)性中強(qiáng)回聲附著，二尖瓣中-大量反流，三尖瓣輕度關(guān)閉不全。

二、治療經(jīng)過

患者入院后給予地高辛0.125mg口服qd，氫氯噻嗪25mg口服bid，氯化鉀緩釋片1kg口服 tid。多巴胺6ug/kg/min持續(xù)泵入強(qiáng)心，能量合劑靜脈滴注營養(yǎng)心肌。華法林、依諾肝素，抗凝、利尿、營養(yǎng)心肌治療，維護(hù)心功能對癥治療持續(xù)遙測心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者心率/心律的情況。

2019年12月30日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)，術(shù)畢帶氣管插管返ICU，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸SIMV模式Fio2 50%，SpO2 98%，床旁胸片未見明顯滲出?；颊咔逍押笞灾骱粑α?，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，氧和可，痰多，予加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時拍背吸痰。予多巴胺5ug/kg.min、硝酸甘油0.4ug/kg.min持續(xù)泵入，地高辛0.125mg 口服，培哚普利4mg口服、氫氯噻嗪25mg口服強(qiáng)心利尿治療，五水頭孢唑林2g靜脈滴注，能量合劑靜脈滴注抗炎、營養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。12月31日患者清醒后自主呼吸有力，于09：00查血氣正常，充分吸痰后拔出氣管插管，改面罩給氧6l/min，氧和佳。2020年1月2日術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。予地高辛0.125mg qd口服，培哚普利4mg口服、氫氯噻嗪25mg qd口服、氯化鉀緩釋片1g qd ?口服，五水頭孢唑林2g靜脈滴注，能量合劑靜脈滴注，強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀、抗炎、抗凝對癥治療。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入對癥治療。加強(qiáng)健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。2020年1月20日治愈出院。

三、護(hù)理方法

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心功能不全：與心輸出量減少有關(guān);預(yù)期目標(biāo)：心功能得到改善，能耐受手術(shù)。護(hù)理措施：⑴避免勞累，情緒激動，糾正心律失常，預(yù)防感染。⑵遵醫(yī)囑按時按量給予藥物治療，嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度，防止發(fā)生急性左心衰，密切觀察水電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄24h尿量。⑶注意觀察患者心律/心率和血壓的變化情況。⑷注意觀察有無呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等癥狀，聽診肺部呼吸音情況，有無泡沫痰，下肢水腫消退的情況。⑸限制鈉鹽的攝入，維護(hù)心功能。

效果評價：患者雙下肢浮腫消退，能耐受手術(shù)。

3.1.2潛在并發(fā)癥：血栓栓塞、出血;預(yù)期目標(biāo)：住院期間患者手術(shù)前未發(fā)生血栓脫落及出血的情況。護(hù)理措施：⑴囑患者遵醫(yī)囑絕對臥床休息，避免血栓脫落。⑵密切觀察患者是否出現(xiàn)血栓栓塞的征象如：肢體活動障礙，有無失語，意識改變;四肢有無疼痛、腫脹、發(fā)紫;出現(xiàn)異常立即統(tǒng)治醫(yī)生積極處理。⑶患者為二尖瓣置換術(shù)后，口服華法林期間維持INR目標(biāo)值：1.5-2.5[1]，教會患者觀察出血的情況，如牙齦出現(xiàn)，皮下出血、咳血、胃腸道出血，大便及尿色改變時應(yīng)立即通知醫(yī)生。并協(xié)助醫(yī)生給予治療及護(hù)理。⑷手術(shù)前四天遵醫(yī)囑停止應(yīng)用華法林，改用依諾肝素皮下注射。密切檢測PT、INR的變化情況。⑸加強(qiáng)病房巡視，協(xié)助患者完成生活護(hù)理，保護(hù)患者的隱私，維護(hù)患者的尊嚴(yán)。

效果評價：患者INR維持在目標(biāo)值，未發(fā)生血栓栓塞及出血情況。

3.1.3焦慮：與患者再次手術(shù)，心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān);預(yù)期目標(biāo)：患者消除恐懼心理，積極配合治療。護(hù)理措施：⑴主動與患者溝通、交流，鼓勵患者主動表達(dá)自身感受，耐心向患者介紹瓣膜病及并發(fā)癥的相關(guān)知識，向患者介紹本組疾病的成功案例，增強(qiáng)患者治療的信心。⑵及時幫助患者舒緩緊張情緒，消除患者的恐懼。⑶再次手術(shù)，無論從心理上還是經(jīng)濟(jì)上對病人很大的壓力，及時與家屬溝通，告訴患者家屬在照護(hù)患者過程中保持良好心態(tài)。鼓勵患者家屬給于經(jīng)濟(jì)及精神上的支持，多陪伴患者。⑷護(hù)理操作過程中盡量減少患者的不適，保持周圍環(huán)境安靜。

效果評價：患者焦慮感減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1清理呼吸道無效：與痰液粘稠，不能有效咳嗽咳痰有關(guān);預(yù)期目標(biāo)：患者掌握有效的咳嗽方法，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：⑴協(xié)助患者扣背、排痰，指導(dǎo)患者腹式呼吸、有效咳嗽，患者咳嗽時坐起，身體前傾，拍背并鼓勵其將痰咳出。指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練。⑵遵醫(yī)囑予霧化吸入，觀察用藥的效果。必要時給予吸痰，注意無菌操作。⑶觀察咳嗽咳痰的情況，記錄痰液的性狀，顏色及量。⑷及時評估雙肺呼吸音的情況，監(jiān)測血氧飽和度情況，評價有效咳嗽的效果。

效果評價：患者能有效咳嗽，聽診雙肺呼吸音清晰。

3.2.2潛在并發(fā)癥：低心排綜合征、心律失常、出血、栓塞、感染;預(yù)期目標(biāo)：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：⑴持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心律/心率、血壓、體溫的變化情況，當(dāng)病人出出現(xiàn)心率增快、血壓下降，脈搏細(xì)弱，四肢發(fā)冷的情況時考慮低心排綜合征的可能，立即報告醫(yī)生。⑵密切觀察有無出血的征象，如皮下出血點、血痰、血尿、便血等，如抗凝不足時可發(fā)生血栓栓塞，密切觀察有無腦栓塞、肢體動靜脈栓塞的征象。⑶觀察手術(shù)切口的愈合情況，保持心包縱隔管道通暢，觀察引流液的色、量、性狀，定時擠壓引流管，避免血塊堵塞而引起心包填塞。妥善固定引流管，防止非計劃拔管的發(fā)生。告知患者及家屬留置管道的目的，取得配合。⑷嚴(yán)格控制血壓，避免血壓過高引起吻合口出血。⑸遵醫(yī)囑用藥，合理使用抗生素，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，防止發(fā)生感染

效果評價：患者在院期間未發(fā)生并發(fā)癥。

3.2.3知識缺乏：缺乏抗凝治療自我監(jiān)護(hù)知識;預(yù)期目標(biāo)：養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為;能夠自我監(jiān)測出血、栓塞的情況。護(hù)理措施：⑴告知患者及家屬瓣膜置換術(shù)后抗凝的重要性，培養(yǎng)患者良好的遵醫(yī)行為，學(xué)會觀察血栓栓塞及出血的表現(xiàn)。⑵飲食要均衡，不偏食、或一次攝入過多單一的食物，避免過多的富含維生素k的綠葉蔬菜導(dǎo)致拮抗華法林的抗凝作用。⑶協(xié)助患者制定復(fù)查PT、INR時間表，隨診時間表，利用微信方式或電話回訪、門診復(fù)查等方式指導(dǎo)患者。表1為住院期間抗凝檢測圖表。⑷影響抗凝治療的疾病有：肝炎、心衰、甲亢、發(fā)熱等腹瀉時腸道的吸收功能差，可減弱抗凝藥物的效果，進(jìn)行齒科治療時，告知醫(yī)生正在進(jìn)行抗凝治療。⑸影響抗凝的藥物：增強(qiáng)抗凝的藥物：阿司匹林、磺胺類藥物、甲狀腺素，水楊酸等;減弱抗凝的藥物：苯巴比妥、鎮(zhèn)靜催眠的藥物、維生素k、雌激素、口服避孕藥等。⑹指導(dǎo)患者正確服藥，按時按量準(zhǔn)時服藥。⑺不定期通過微信的方式向患者發(fā)放健康教育知識及問卷調(diào)查，跟進(jìn)患者的相關(guān)知識的掌握程度。

效果評價：患者術(shù)后心功能恢復(fù)良好。PT控制滿意。于2020.01.20治愈出院。術(shù)后跟蹤隨訪11個月患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，定期復(fù)查PT/INR各個指標(biāo)控制良好。心功能恢復(fù)良好。

四、小結(jié)

人工機(jī)械瓣膜功能障礙發(fā)生可能與瓣膜的形狀、位置等有關(guān)，特別是與抗凝不足有關(guān)[2]。一旦人工機(jī)械瓣膜發(fā)生障礙，需要再次手術(shù)進(jìn)行搶救性治療[3-5]。因此心理負(fù)擔(dān)極重。在診療護(hù)理過程中，加強(qiáng)圍手術(shù)期心理護(hù)理對患者的身心健康尤為重要[6]。正確的進(jìn)行抗凝治療是決定換瓣術(shù)后生存率的重要因素，因此，對術(shù)后患者進(jìn)行抗凝治療的健康教育，讓患者學(xué)會自我保健是保證手術(shù)效果，延長術(shù)后生存期和提高生命治療的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士對患者實施正確規(guī)范的健康教育，指導(dǎo)循序漸進(jìn)的鍛煉方法，按時復(fù)查等保健知識。

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作者單位：

昆明同仁醫(yī)院 ?心外科 ?云南昆明 ?650228