后踝骨折治療方式的選擇

敖運(yùn)明

摘要：踝關(guān)節(jié)是腿部和腳部連接的重要關(guān)節(jié)，承擔(dān)身體的大部分重量，由韌帶組織以及骨性結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成，組織結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定。后踝骨能夠增加脛距關(guān)節(jié)的接觸面，防止距骨后移情況加重，能夠保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。一旦后踝骨關(guān)節(jié)發(fā)生骨折將會(huì)導(dǎo)致人體活動(dòng)嚴(yán)重受限，針對(duì)后踝骨折的治療方案比較多，包括保守治療和手術(shù)治療不同的方式，那么應(yīng)該如何選擇治療方式呢？接下來將進(jìn)行詳細(xì)分析。

【中圖分類號(hào)】R816.8 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）09-176-01

1.導(dǎo)致后踝骨折的因素有哪些

（1）下脛腓后韌帶牽拉導(dǎo)致的撕脫性骨折

踝關(guān)節(jié)如果處于外展或者外旋的情況，通過暴力扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致下脛腓后韌帶在后踝位置進(jìn)行傳導(dǎo)，會(huì)由于過度牽拉的作用導(dǎo)致后踝出現(xiàn)撕脫性骨折。

（2）距骨撞擊導(dǎo)致后踝骨折

踝關(guān)節(jié)的位置在輕度跖曲位，如果從后向前產(chǎn)生巨大沖擊的情況下，脛骨會(huì)向前運(yùn)動(dòng)，距骨則會(huì)向后轉(zhuǎn)移，后踝骨位于脛骨遠(yuǎn)端在受到劇烈撞擊后極容易導(dǎo)致骨折。

（3）脛腓骨下端螺旋骨折的暴力旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致后踝骨折

一般如果發(fā)生螺旋形脛骨骨折都會(huì)伴有隱匿性后踝骨骨折，特別是存在近端腓骨骨折更需要對(duì)后踝骨折情況進(jìn)行觀察。

2.后踝骨折治療方案分析

后踝骨折治療的方案主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種方式，具體選擇哪種方案需要通過CT評(píng)估以及是否發(fā)生移位等情況綜合分析。一般如果骨折沒有發(fā)生移位或者移位比較小的情況下可以采用保守治療的方式。如果移位情況嚴(yán)重，骨折塊比較大，會(huì)導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)的接觸面變小，軸向應(yīng)力增加，形成骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這種情況下需要采用手術(shù)固定方式進(jìn)行治療。但是具體后踝骨折的塊達(dá)到哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)才需要手術(shù)固定還沒有形成定論。在臨床治療中一般如果后踝關(guān)節(jié)骨折塊達(dá)到脛骨穹隆的25%到33%的情況下一般就需要考慮進(jìn)行手術(shù)固定治療。

通過CT掃描可以將后踝骨折分為不同的類型，包括后外斜型，形成累及脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)后外側(cè)角的楔形骨片，這也是比較常見的后踝骨骨折類型;內(nèi)踝延伸型骨折，骨折線是從脛骨腓骨位置切跡，一直到內(nèi)踝骨的位置，這種類型占后踝骨骨折的比例相對(duì)來說不高，達(dá)到20%左右;小片剝落型骨折，指的是脛骨遠(yuǎn)端后唇位置存在殼狀骨片。

如果骨折屬于累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面小于25%的情況發(fā)生骨折，不存在移位或者通過復(fù)位后能夠自動(dòng)回復(fù)的患者，可以采用保守治療的方式;對(duì)于累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面大于25%的骨折情況，一般建議采用手術(shù)治療的方式，但是具體應(yīng)該采取哪種治療方式現(xiàn)代仍然存在一定的爭議現(xiàn)象;對(duì)于內(nèi)踝延伸型骨折需要采用手術(shù)治療;如果后踝骨折伴隨距骨向后半脫位的情況則應(yīng)該采取手術(shù)治療的方式。

同時(shí)，部分采取保守治療的患者，在外踝骨折復(fù)位后，下脛腓后韌帶也會(huì)隨著自動(dòng)復(fù)位。但是如果外踝復(fù)位后骨折塊仍然存在移位的情況下，則仍然需要通過手術(shù)的方式進(jìn)行復(fù)位。

3.后踝骨折手術(shù)方式分析

后踝骨折的手術(shù)方式主要分為幾種，分別為后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路、后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等，近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)越來越成熟，當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)也成為骨折治療的重要方式，此外閉合復(fù)位后空心釘固定方式的應(yīng)用頻率也逐漸增加。

（1）后外側(cè)入路

踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路在手術(shù)中切口位置在外踝后側(cè)和跟腱中間，一直延伸到外踝尖的位置，皮膚切開后皮下的組織以及筋膜顯露出來，需要做好腓腸神經(jīng)以及靜脈等細(xì)微組織的保護(hù)作用。這種手術(shù)方式一般愈合后，固定比較牢靠，一般不會(huì)出現(xiàn)再移位的情況，行走步態(tài)不會(huì)發(fā)生變化。而且可以采用腓骨外植入鋼板的方式，防止鋼板對(duì)皮膚的影響。

（2）后內(nèi)側(cè)入路

踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路是一種沿著脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)后面位置向距肘關(guān)節(jié)進(jìn)行切開，然后利用克氏針位置肌腱牽開的情況，通過對(duì)脛后肌腱鞘以及關(guān)節(jié)囊的切開后找到骨折位置。這種手術(shù)方式是對(duì)后內(nèi)側(cè)入路的改良，能夠?qū)⒐钦鄱送耆┞冻鰜恚欣卺t(yī)生直視的情況下進(jìn)行復(fù)位。

（3）后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路

無論內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路方式都需要通過手術(shù)切口對(duì)骨折位置進(jìn)行暴露，但是在暴露的過程中難度比較大，操作復(fù)雜，因此可以采用踝后內(nèi)側(cè)和外側(cè)聯(lián)合的方式入路，這種手術(shù)方法相對(duì)于前兩種來說操作更加簡單、便捷，有利于對(duì)關(guān)節(jié)面的暴露和復(fù)位，而且內(nèi)固定的方式更可靠，療效更強(qiáng)。但是需要?jiǎng)冸x的范圍大，會(huì)影響患者局部血液運(yùn)行，而且對(duì)外踝周圍的神經(jīng)、血管和肌腱等都會(huì)產(chǎn)生比較嚴(yán)重的影響，對(duì)骨折的愈合不利。

（4）微創(chuàng)閉合復(fù)位

微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)前已經(jīng)成為骨科手術(shù)的重要方式，與切開復(fù)位相比，這種復(fù)位方式能夠減小切口，減低對(duì)血液運(yùn)輸?shù)挠绊?。通過空心加壓螺釘對(duì)骨折位置進(jìn)行復(fù)位和固定。但是這種手術(shù)方式也存在很多的不足，在固定的過程中采用的外固定支架體積大，而且需要置于患者的小腿后側(cè)位置，會(huì)使患者無法仰臥。此外對(duì)于一些比較小的后踝骨折難以有效復(fù)位，有可能面臨二次切開復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)。

4.保守治療方法

保守治療方法主要是通過非手術(shù)的外部固定方法治療，通過支具或者石膏等方式對(duì)骨折的位置進(jìn)行固定，主要用于沒有發(fā)生移位的骨折患者，這也是一種痛苦最小的骨折治療方式。在保守治療中除了外部固定之外，還需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有效預(yù)防肌肉萎縮或者關(guān)節(jié)受限。在固定治療開始后就需要及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過膝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等方式加強(qiáng)訓(xùn)練，一般骨折4到6周后可以取下石膏加強(qiáng)鍛煉。

通過以上分析可知，針對(duì)后踝關(guān)節(jié)骨折的治療方式比較多，包括保守的外部固定方式，也包括手術(shù)內(nèi)在固定治療方式。但是具體需要采用哪種治療方式還需要根據(jù)患者的具體骨折情況進(jìn)行確定。根據(jù)CT診斷結(jié)果以及骨折塊的大小，病人的綜合病情指征等選擇合理的骨折固定方式，盡可能做到對(duì)患者的傷害最小，固定的效果最佳，不需要二次手術(shù)的治療模式。同時(shí)無論采取哪種治療方式都需要做好后期的康復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉、筋膜萎縮。

作者單位：

通江縣諾水河中心衛(wèi)生院 ?四川巴中 ?636774