許鎮(zhèn) 許強(qiáng)

摘要：目的：了解防凍液中毒的臨床特征與治療體會(huì)。方法：對(duì)2019年07月10日-2019年08月10日菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校附屬醫(yī)院救治1例大量防凍液中毒患者。通過(guò)給予ICU常規(guī)護(hù)理，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，靜脈滴注碳酸氫鈉糾正酸中毒。采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合血液灌流（HP）療法。結(jié)論：防凍液中毒的臨床特征復(fù)雜多樣，腎功能受損、腦功能受損、細(xì)胞代謝障礙是防凍液中毒的主要臨床特征。

關(guān)鍵詞：乙二醇;中毒;救治

【中圖分類號(hào)】R135.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）09-211-02

防凍液是一種含有特殊添加劑的冷卻液，主要用于液冷式發(fā)動(dòng)機(jī)冷卻系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)外目前使用防凍液多為水基型，其95%成分是乙二醇，乙二醇是無(wú)色，無(wú)臭，有甜味的液體，易造成誤服?？诜蠹毙灾卸痉秩齻€(gè)階段：第一階段主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕者似乙醇中毒表現(xiàn)，重者迅速產(chǎn)生昏迷抽搐，最后死亡;第二階段，心肺癥狀明顯，嚴(yán)重病例可有肺水腫，支氣管肺炎，心力衰竭;第三階段主要表現(xiàn)為不同程度腎功能衰竭。乙二醇經(jīng)口進(jìn)入消化道后吸收快，1-4小時(shí)達(dá)到血液峰值，在人體內(nèi)分布迅速（0.5-0.8L/kg），乙二醇為低毒性，但代謝產(chǎn)物毒性較大。對(duì)乙二醇病人早診斷，早治療，可大幅度降低死亡率，改善預(yù)后。菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科成功救治一例誤服300mL防凍液患者，痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1.臨床資料

患者男，69歲，2019.7.10日出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，漸出現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄，時(shí)有躁動(dòng)，7.11日出現(xiàn)昏迷，呼之不應(yīng)，伴有少尿（尿量：24h 200mL），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于2019-07-12入我院重癥醫(yī)學(xué)科。詢問(wèn)患者家屬病史，該患者既往有腦梗塞病史2年，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，肢體肌力約4級(jí)，日常生活能自理。系因天氣炎熱，誤服房間內(nèi)放置的汽車防凍液約300mL（用脈動(dòng)飲料瓶盛裝）。入院查體：T：37.5℃、P：115次/分、R：26次/分、BP：105/65mmHg;深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分6分、睜眼1分、言語(yǔ)1分、肢體活動(dòng)4分;雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射遲鈍、直徑3mm;呼吸急促、雙肺呼吸音粗、雙肺底聞及少量濕羅音;心率115次/分，未聞及雜音，腹軟，腸鳴音5次/分，未觸及肝脾腫大，雙側(cè)病理征（-）。

輔助檢查：腦、胸部CT示：陳舊性腦梗塞，雙下肺炎癥。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率115次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：19.5×109、RBC：3.7×1012、 Hb：145g/L、血小板：301×109、C反應(yīng)蛋白：175ng/L。血?dú)夥治觯篜H：7.01、PCO2 ：29mmHg、PO：284mmHg、K+ ：6.1mmol/L、 Na+：133mmol/L、 Glu ：8.2mmol/L 、Ca2+：1.10mmol/L 、cl-：79mmol/L、乳酸：27mmol/L 、HCO3-：23mmol/L。肝功：AST：66U/L 、ALT：73U/L 、ALP：142U/L、 CHE：2570U/L、 ALB：31g/L、 PA ：102.58mg/L。腎功：CYS-C：3.0mg/L、 Cr：298umol/L、UA ：202umol/L。

入院后給予ICU護(hù)理常規(guī)，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，碳酸氫鈉150ml靜脈點(diǎn)滴，糾正酸中毒，迅速建立CRRT血管通路，行持續(xù)腎臟替代治療（CRRT），超濾率29.93 ml/kg/h，廢液量38.46 ml/kg/h。經(jīng)CRRT治療6小時(shí)后患者血?dú)夥治鰯?shù)值較前稍有好轉(zhuǎn)。在CRRT基礎(chǔ)上加用血液灌流（HP）治療2小時(shí)，靜脈給予甲呲唑治療。治療12小時(shí)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，T：36.2℃、P：95次/分、R：18次/分、BP：135/75mmHg、中度昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分9分：睜眼3分、言語(yǔ)1分、肢體活動(dòng)5分，CRRT更改治療劑量為超濾率24.49 mL/kg/h，廢液量30.77 mL/kg/h。經(jīng)持續(xù)54小時(shí)CRRT治療和2次HP治療（HP兩次間隔8小時(shí)）后患者血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，尿量及意識(shí)均恢復(fù)正常。在入院第4天病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)急診科治療，共住院14天患者康復(fù)出院。14天及40天兩次隨訪，患者神志清楚，精神正常，生活自理，已恢復(fù)至發(fā)病前，無(wú)后遺病癥，血?dú)夥治黾案文I功能均正常。因患者行CRRT治療期間，給予枸櫞酸鈉抗凝劑需每2小時(shí)檢查血?dú)夥治?。血?dú)夥治鯬H值與乳酸動(dòng)態(tài)結(jié)果見(jiàn)圖1;尿量、肌酐變化見(jiàn)圖2;血鉀變化見(jiàn)圖3。

2.討論

2.1乙二醇的毒性及代謝機(jī)制

乙二醇為汽車防凍液的主要成分，因其性狀與水相似，易誤服。乙二醇本身具有輕微的毒性，乙二醇攝入劑量約80%經(jīng)肝臟代謝，其他的20%以母體形式經(jīng)尿排泄。當(dāng)乙二醇代謝沒(méi)有被抑制時(shí)，呈現(xiàn)出一級(jí)代謝動(dòng)力學(xué)，消除半衰期大約為3-8小時(shí)。乙二醇通過(guò)醇脫氫酶轉(zhuǎn)化到乙醇醛，乙醇醛經(jīng)醛脫氫酶代謝為乙醇酸。乙醇酸隨后轉(zhuǎn)化為乙醛酸是乙二醇消除的限速步驟。乙醇酸是有毒的代謝物，其蓄積是造成代謝性酸中毒的主要原因，其中還包括如乙醇醛、甲酸等，均可抑制氧化磷?；?，抑制葡萄糖代謝和蛋白質(zhì)合成，并能特異地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在乙醇酸轉(zhuǎn)化為乙醛酸過(guò)程中主要途徑是乙醛酸轉(zhuǎn)換為草酸。草酸與鈣形成配合物，這導(dǎo)致低血鈣癥和草酸鈣晶體，損傷腎小管，導(dǎo)致腎功能衰竭。成人口服致死量約為1.1-1.7m1/kg。

2.2乙二醇的中毒癥狀

乙二醇中毒臨床表現(xiàn)乙二醇中毒的特征是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、代謝性酸中毒和腎功能衰竭。然而，多個(gè)其他器官系統(tǒng)可能會(huì)受到影響。臨床中毒可分為三個(gè)階段，時(shí)間階段可以變化和重疊：①第一階段或“神經(jīng)系統(tǒng)”毒性階段：通常岀現(xiàn)在擾入后30分鐘至12小時(shí)，受害者可能會(huì)出現(xiàn)醉酒一樣的中毒癥狀。對(duì)乙醇的抑制作用耐受患者也可表現(xiàn)出對(duì)乙二醇酒醉的耐受。患者經(jīng)常被描述為出現(xiàn)酒醉（共濟(jì)失調(diào)、混亂和言語(yǔ)不清），但呼吸沒(méi)有乙醇?xì)馕?。乙二醇直接刺激胃腸道，可能導(dǎo)致腹部疼痛、惡心和嘔吐。毒性代謝物的產(chǎn)生通常需要4-12小時(shí)，如果同時(shí)攝入乙醇或需要更長(zhǎng)時(shí)間。乙醇酸和草酸鈣結(jié)晶對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織的影響包括腦水腫、基底節(jié)出血性梗死和腦膜炎。鈣與草酸結(jié)合而發(fā)生的低鈣血癥，可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作。②第階段或“心肺”毒性階段：開(kāi)始于攝入后12～24小時(shí)，產(chǎn)生有毒代謝產(chǎn)物后出現(xiàn)代謝性酸中毒，其特征是心動(dòng)過(guò)速和可能的高血壓，補(bǔ)償代謝性酸中毒出現(xiàn)的呼吸急促。乙醇酸和草酸晶體在組織中的沉積導(dǎo)致多器官系統(tǒng)衰竭，包括心臟衰竭、急性肺損傷和肌炎。在任何階段出現(xiàn)的低鈣血癥，可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，心肌抑制和心律失常。死亡主要發(fā)生在這個(gè)階段。③第三階段或“腎”毒性階段：往往延遲至攝入后24-72小時(shí)。由于草酸鈣晶體在近端小管沉積，造成腎功能衰竭，是嚴(yán)重乙二醇中毒的最常見(jiàn)的主要并發(fā)癥。短期血液透析通常是必需的，腎臟復(fù)蘇可能需要數(shù)周或數(shù)月。遲發(fā)性神經(jīng)病變，可能會(huì)出現(xiàn)在乙二醇中毒后5-20天。

2.3乙二醇中毒救治

（1）乙二醇中毒患者若搶救不及時(shí)，可在中毒的早期死于高鉀血癥和（或）重度代謝性酸中毒，部分患者可于一段時(shí)間后死于急性腎衰竭或中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭。乙二醇中毒減少毒物的吸收是救治的關(guān)鍵點(diǎn)，明確診斷后要盡早洗胃、導(dǎo)瀉，迅速去除胃腸道毒物，應(yīng)用解毒劑甲呲唑。甲呲唑是一種可逆性乙醇脫氫酶抑制劑，甲呲唑的作用機(jī)制是乙二醇代謝由乙醇脫氫酶進(jìn)行，此酶被乙醇或甲吡唑競(jìng)爭(zhēng)抑制。乙醇和甲吡唑比乙二醇對(duì)醇脫氫酶有更高的親合力，甚至在早期應(yīng)用可以避免血夜凈化的治療。甲吡唑的主要優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)產(chǎn)生使用乙醇療法所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、胃腸刺激和低血糖。甲吡唑相對(duì)于乙醇也不容易出現(xiàn)劑量評(píng)估錯(cuò)誤的問(wèn)題，所以現(xiàn)在很多醫(yī)院已使用甲吡唑取代乙醇治療。甲吡唑應(yīng)用方法為先給負(fù)荷劑量15mg/kg，12小時(shí)后開(kāi)始維持劑量給藥。維持劑量為10mg/kg，每12小時(shí)給藥4次。如果治療周期超過(guò)48小時(shí)以上，隨后劑量需增加至每12小時(shí)15mg/kg。維持劑量的增加是因?yàn)榧走吝虼龠M(jìn)自身代謝。甲吡唑必須用100mL的生理鹽水或者5%的葡萄糖進(jìn)行稀釋。所有劑量需通過(guò)緩慢靜脈滴注30分鐘。此患者由于攝入乙二醇量多，癥狀重，攝入時(shí)間較長(zhǎng)所以單獨(dú)使用甲呲唑已不能滿足病人的治療。

（2）血液凈化治療

早期的血液凈化可迅速去除乙二醇及其毒性代謝產(chǎn)物以及防凍液中的其他有毒成分，糾正難治性、致死性代謝性酸中毒及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥等），穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕心肺腦并發(fā)癥，防治急性腎衰竭。本例患者口服防凍液量較大，入院時(shí)間晚，入院時(shí)病情危重。我們及時(shí)采用血液凈化治療乳酸酸中毒及排出體內(nèi)有毒物質(zhì)，最終患者病情痊愈出院。從本病例看出，血液凈化治療適合重度中毒患者的救治。

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作者簡(jiǎn)介：許鎮(zhèn)（1980.01-），男，漢族，山東省菏澤市人，大學(xué)本科學(xué)歷，菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院ICU主治醫(yī)師，主要研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

作者單位：

1.菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 ?山東菏澤 ?274000

2.山東第一醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部 ?山東濟(jì)南 ?250000