聶釗源 馮崇廉 劉 佳 李凌云 羅美婷 潘偉鈺

1.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 (廣東 廣州， 510150) 2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

馮崇廉教授現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任，廣州醫(yī)科大學第三臨床學院中醫(yī)學教研室主任，博士研究生導師，國家第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，曾獲全國百名杰出青年中醫(yī)、廣東省名中醫(yī)、南粵最美中醫(yī)等稱號。師從全國著名中醫(yī)藥學家、國醫(yī)大師鄧鐵濤教授,從醫(yī)30余載,學識淵博,治學嚴謹,擅長脾胃論治雜病，尤其在肝病的臨床辨證治療中有其獨特的見解?，F(xiàn)擷其臨床治療酒精性肝病經(jīng)驗以饗同道。

1 酒精性肝病的病因病機

酒精性肝病是由于長期大量飲酒導致的中毒性肝損害，包括酒精性脂肪性肝病、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病是發(fā)達國家肝硬化的主要病因，在我國有日趨增多的趨勢，目前居肝硬化病因的第二位[1，2]。

酒精性肝病是現(xiàn)代醫(yī)學病名，我國古代醫(yī)家根據(jù)其病因、病機及臨床癥狀等特征，將其歸屬于“傷酒、脅痛、酒疸、酒癖、酒臌”等病癥范疇。其病因多為嗜酒成性、飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味等致肝失條達所致?！鹅`樞·五樞》云：“邪在肝，則兩脅中痛。”《諸病源候論》中首次提出酒癖之病名：“夫酒癖者，因大飲酒后，渴而引飲無度，酒與飲俱不散，停滯在于脅肋下，結(jié)聚成癖，時時而痛，因即呼為酒癖，其狀脅下弦急而痛?！焙笫泪t(yī)家相繼沿用此病名，《圣濟總錄·積聚門》曰：“胃弱之人，因飲酒過多，酒性辛熱……酒與飲俱不化，停在脅肋，結(jié)聚成癖……故謂之酒癖。”《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·疸證總括》“酒疸者，得之于飲酒無度，而發(fā)是病也”，指出酒疸乃嗜酒無度、濕熱之邪熏蒸肝膽而發(fā)為黃疸?！毒霸廊珪诽岢鼍齐∶?，“諸鼓之中，則尤以酒鼓為最難治之證”，指出嗜酒日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣血衰敗，臌脹病形成。馮崇廉教授總結(jié)本病為縱酒日久，酒毒濕熱之邪結(jié)于中焦，肝脾失調(diào)，脾失健運，痰濕內(nèi)生，濕熱內(nèi)蘊肝膽，疏泄失常而不能正常分泌、排泄膽汁；木不疏土，則脾胃運化水谷精微無權(quán)，機體代謝障礙，痰濁、氣血、瘀滯互結(jié)于脅下，郁阻肝絡而成本病。病變部位在肝膽，且與脾、腎密切相關。

2 病癥結(jié)合，分證論治，隨證遣方，防患未然

酒精性肝病的病理學改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。依據(jù)肝組織病變是否有炎癥反應和纖維化，臨床上分為單純性酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和肝硬化[1]。馮崇廉教授根據(jù)酒精性肝病不同病變階段的臨床癥候特點，結(jié)合國醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療肝病經(jīng)驗，針對患者不同癥候進行辨證論治，病癥結(jié)合，謹守病機，分證論治，以“和解”為大法。“和”，是指調(diào)和氣機，調(diào)和陰陽；“解”，是指祛除病邪，配以清熱祛濕、疏肝理氣、益氣健脾、軟堅化痰、化瘀解毒等治法，予四逆散、四君子湯、溫膽湯、軟肝煎、鱉甲煎丸等臨證加減。

酒精性肝病早期以單純性脂肪肝為主，其基本病理改變以肝細胞脂肪沉積、氣球樣變性為主。初期癥狀臨床可見神疲乏力、胸膈痞滿、飲食減少、脘腹脅脅脹悶不舒、四肢倦怠、情志抑郁、惡心嘔吐、泛酸等癥狀，可伴有肝功能、影像學及組織病理學檢查基本正常或輕度異常。大量的臨床觀察和基礎研究均表明，肝郁脾虛為酒精性肝病早期的主要病機[3]。馮崇廉教授認為酒毒乃濕毒之邪，嶺南土萆地濕，大部分人體質(zhì)稟賦不足，脾胃虛弱，易感濕邪，過量飲酒，易損傷脾胃氣機，脾胃健運失司，濕熱內(nèi)蘊，脾土壅滯，肝木乘土，肝脾失調(diào)，則氣機升降失調(diào)，氣血津液運行不暢，以致氣滯、痰濕、血瘀等癥。治宜疏肝健脾為主，配以清熱、祛濕、行氣、化痰、祛瘀之品，臨床上常以四逆散或柴胡疏肝散配伍加減，并囑患者戒酒、清淡飲食配合治療。

中期臨床以酒精性肝炎為主，是短期內(nèi)肝細胞大量壞死后的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無肝硬化的基礎上，臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛不適、惡心嘔吐、食欲欠佳、疲倦乏力，可伴有黃疸、發(fā)熱、肝臟腫大、肝酶學升高、血清總膽紅素升高等，重癥酒精性肝炎可伴有肝功能衰竭。酒精性肝病中期的證候特點多與中醫(yī)的“黃疸” “酒疸”相關?！妒備洝S疸門》曰：“大率多因酒食過度，水谷相并，積于脾胃，復為風濕所搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)為黃疸?！薄毒霸廊珪るs病論·黃疸》：“因酒后傷濕而得者，曰酒疸?！薄督饏T要略·黃疸病》：“心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸?！瘪T崇廉教授總結(jié)酒精性肝病中期的病機為肝膽濕熱、氣滯血瘀所致，乃早期病情未予重視或酗酒過度,損傷脾胃，脾失健運，濕濁內(nèi)蘊，濕熱內(nèi)蘊，蘊結(jié)中焦，熏蒸肝膽，膽汁泛溢，熏染身目而發(fā)黃疸。脾胃氣機失調(diào)，酒毒濕濁之邪與氣血津液、痰飲相互交蒸，氣滯血瘀，停于脅肋，而癥見脅痛、脘腹脹悶、納呆等癥，治宜清肝利膽、清熱祛濕、行氣化瘀為主?！督饏T要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！瘪T崇廉教授傳承鄧鐵濤國醫(yī)大師顧護脾胃的學術(shù)思想，臨床上以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、川萆薢、黃皮葉為基礎方，隨證加減。黃疸者加茵陳、田基黃、珍珠草疏肝利膽，清利濕熱；脅肋脹痛者加麥芽、素馨花、白芍行氣疏肝柔肝；脘腹?jié)M悶、舌苔厚膩者加佩蘭、薏苡仁、冬瓜仁化濕降濁，解穢除垢；若膽郁痰擾，合溫膽湯臨證加減；兼面色晦暗、唇紫、脈澀等血瘀癥狀者加三七、鱉甲、浙貝以活血祛瘀、軟堅化痰散結(jié)。

至于后期肝纖維化及肝硬化，乃縱酒不節(jié)，肝脾損傷日久，久病及腎所致。主要以正虛血瘀為病機，病程纏綿難愈，此外兼有肝腎陰虛、水濕泛濫等證候，如肝區(qū)脹痛或刺痛，部位固定，疲倦乏力，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌底絡脈曲張，苔膩，脈沉澀等。部分患者可見肝掌、皮膚瘙癢、蜘蛛痣等。肝硬之變，易生變證，貴守方有恒，治當扶正祛邪、標本兼治，宜健脾益氣、活血祛瘀、軟堅消癥、化痰祛濕為法。馮崇廉教授治療肝硬化擬健脾活血之軟肝湯為基礎方，其方由太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、川萆薢、田基黃、楮實子、柴胡、白芍、桃仁、澤蘭、浙貝母、丹參、生牡蠣、鱉甲等組成。臨床觀察表明軟肝湯能改善早期肝硬化患者肝功能、肝纖維化、縮小脾臟等指標[4]。動物實驗表明其作用機制之一可能與抑制肝細胞損傷，減輕炎癥反應，促進白蛋白合成，抑制細胞外間質(zhì)的合成等有關[5]。方中以四君子湯益氣健脾(以太子參易性味稍溫之黨參)，川萆薢利濕去濁通絡，田基黃清熱解毒化穢，澤蘭、桃仁、丹參活血祛瘀，白芍柔肝養(yǎng)血，柴胡、枳殼疏肝行氣，生牡蠣、鱉甲、浙貝軟堅散結(jié)，鱉甲兼顧護肝腎之陰。諸藥配伍，共奏健脾養(yǎng)肝護腎、軟堅化癥活血之功，有補而不壅、祛邪而不傷正的優(yōu)點。方中鱉甲雖有軟堅散結(jié)之功，但舌苔厚膩者即去之不用，以防其膩滯阻礙脾胃運化之氣。此方藥性平和，用于治療易生變癥之肝硬化之病變，至為穩(wěn)妥。瘀血阻絡者，加田七活血通絡；肝腎陰虛者，加女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎。至于肝硬化及癌癥腹水，乃屬中醫(yī)“臌脹”“酒臌”范疇，為中醫(yī)難治之癥之一，乃脾傷則痰濕蘊結(jié)，肝傷則氣滯血瘀，腎傷則水濕內(nèi)停，合而致氣血水停聚于腹中，而成腹大膨隆之酒臌。病位為肝脾腎三臟，以扶正祛邪為法，在益氣健脾固腎之法的基礎上重用茯苓、白術(shù)、豬苓等利水滲濕之藥；若陽氣虛衰，配以溫陽之藥，以加強溫陽化氣利水之功。肝硬之變治療需防患于未然，注意早期的防護，若合并血癥、黃疸、昏迷等病情危重者需中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。

3 根據(jù)臨床指標選用有效藥對

酒精性肝病患者常伴有不同程度的肝功能損害，馮崇廉教授認為此乃少陽樞機不利、肝膽濕熱、痰濕困脾所致，可配伍清熱解毒、化痰祛濕之品[6]。如谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高，選加垂盆草、白背葉根、珍珠草。垂盆草清熱利濕、解毒消腫，主濕熱黃疸；白背葉根性味微苦、澀，性平，歸肝經(jīng)，清熱祛濕、收斂消瘀。珍珠草味微苦甘，性涼，無毒；入肝脾經(jīng)，清熱平肝、清肝明目。以上3藥對降低血清轉(zhuǎn)氨酶，縮小肝脾有一定作用。黃疸為濕熱之邪郁遏肝膽，疏泄不通，泛溢肌膚，總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TBil)升高：選加綿茵陳、溪黃草、田基黃、葫蘆茶。球蛋白(GLP)升高：選加炮山甲、鱉甲、牡蠣等。此外，部分酒精性肝病患者還伴有病毒性肝炎，此乃濕熱疫毒之邪困擾中焦，若病毒處于活躍期，與溫病學之“疫癘毒邪”類同，可選用溪黃草、雞骨草、白花蛇舌草三味廣東草藥組方臨證加減，《常用中草藥手冊》載：“溪黃草，功效清熱，利濕，退黃；治急性黃疸型肝炎，急性膽囊炎。雞骨草，清熱利濕，功效舒肝止痛；治急慢性肝炎，肝硬化腹水等?！薄稁X南草藥志》：“雞骨草，味微甘，性涼；清熱解毒，舒肝散瘀；治黃疸肝炎等?！薄吨腥A本草》：“白花蛇舌草，味苦甘，性寒；無毒。歸心、肝、脾、大腸經(jīng)；功效清熱解毒，利濕；主濕熱黃疸，癌腫?！比幒衔椋沧嗲鍩峤舛眷顫?、疏利肝膽之功。

4 顧護肝陰，防微杜漸

肝的生理特性為“肝喜調(diào)達惡抑郁，肝體陰而用陽”。馮崇廉教授總結(jié)數(shù)10年的臨床經(jīng)驗，認為在酒精性肝病辨證論治過程中要時刻顧護肝陰，尤其在后期脂肪性肝纖維化及肝硬化之治療，肝陰未傷則預后較佳，肝陰已損則往往預后較差，因此治療上注意護養(yǎng)肝陰甚為重要。馮崇廉教授認為治療肝病，中藥配伍應溫而不燥、補而不膩、行而不散，攻而不過，利水而不傷陰，宜平淡中正。如方中雖選用四君子湯，若肝陰已傷，則以益氣養(yǎng)陰、補中兼清、性味平和之太子參易性味稍溫之黨參；疲倦乏力、脾胃氣虛諸癥，則以五指毛桃易性味溫燥之黃芪；久病入腎，腎陰陽失調(diào)，補腎陽用桑寄生、菟絲子、肉蓯蓉，取其溫潤之性，避仙茅、杜仲之溫燥；補腎陰則用桑葚、旱蓮草、女貞子；瘀血內(nèi)阻、活血化瘀不用紅花、三棱、莪術(shù)之峻猛，而用涼血活血兼能養(yǎng)血之丹參或止血不留瘀，化瘀不傷正之田七；肝膽濕熱不用苦寒傷正之龍膽草、黃連，則以田基黃、葫蘆茶利濕退黃而不傷陰液。肝郁氣滯不用劫肝陰之木香，而用輕靈之佛手、素馨花，且用量宜輕，處處體現(xiàn)出顧護肝陰的原則。脂肪性肝纖維化及肝硬化雖屬中醫(yī)學“積聚”“癜瘕”范疇，不能過于活血化瘀、軟堅散結(jié)，但也不可輕用溫燥破血之品，攻瘀破血過于峻猛，非唯耗傷肝陰，且極易引起大出血，不可不慎?！半洝币膊豢蛇^用瀉下逐水藥或利水滲濕藥，以免傷正傷陰，要顧護脾胃之氣，宜先調(diào)補其正氣再予攻伐。黃疸也不可過用清熱利濕祛黃之品等以免過于傷陰。脾為五臟之軸，胃為六腑之首，脾胃合為后天之本，乃氣血津液化生之源，脾胃傷則化源匱乏。肝為剛臟，非柔潤不和，必賴陰血之滋養(yǎng)方能發(fā)揮其生理功用。滋養(yǎng)肝陰之法，不可過于滋膩，以礙脾胃化生之氣，故宜選白芍、麥冬、石斛等養(yǎng)而不膩之品。肝之體陰賴腎之陰精以涵養(yǎng)，若肝陰耗傷已甚，則可酌情選用生地、龜板、女貞子、天冬以滋養(yǎng)肝腎。中醫(yī)藥治療酒精性肝病應從整體上把握一定的尺度，因人而異，調(diào)和治之。

5 典型病案

案例1：黃某，男，39歲，2019年7月26日初診。主訴：右脅隱痛1月余。現(xiàn)癥見疲倦乏力，腹脹，晨起喉間多痰，間有惡心欲嘔，口干，納差，眠一般，大便偶有秘結(jié)，小便黃。長期飲酒5年，肝炎分型陰性。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。查體肝脾未及。實驗室檢查：ALT 53 U/L，TC 5.6 mmol/L，TG 2.3 mmol/L。彩超提示：輕度脂肪肝。西醫(yī)診斷：酒精性脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛。證屬肝郁脾虛。治以疏肝健脾，理氣化痰。擬方：柴胡、荷葉、田基黃、竹茹、黨參、生白術(shù)、白芍各10 g，生薏苡仁、茯苓、山楂各15 g，清半夏6 g，枳殼、橘紅、甘草各5 g。14劑，水煎服，每日1劑，囑其清淡飲食，適當鍛煉，并戒酒。8月11日復診：自述右脅隱痛癥狀減輕，精神好轉(zhuǎn)，晨起喉間多痰減輕，無惡心欲嘔，口干減輕，偶感飯后腹脹，二便調(diào)，舌紅，苔白微膩，脈滑。上方加佛手10 g。再服20余劑后，諸癥均消。復查肝功能、血脂正常，彩超示：肝、膽、脾、胰未見異常。后囑其定期中藥調(diào)理以鞏固療效。

按：該案為長期嗜酒，濕熱酒毒之邪侵淫肝膽，脾胃健運失司，濕熱內(nèi)蘊，脾土壅滯，肝木乘土，肝脾失調(diào)，氣機失司，乃肝郁脾虛之癥。治以疏肝健脾、理氣化痰為主，方以四逆散、溫膽湯、四君子湯合方化裁，方中生薏苡仁、田基黃、竹茹相配等清熱化痰利濕；荷葉配枳殼，一升一降，調(diào)暢氣機；山楂有消食健胃化瘀之功。守方有恒，隨證加減，輒收良效。

案例2：陳某，男，43歲，2018 年 7月 13 日初診。主訴：右脅肋脹痛4個月，加重伴身目黃染2 d?，F(xiàn)病史：平素煙酒應酬較多，近4個月來右脅肋脹痛，伴腹脹、噯氣，飽食后易發(fā)作，口干口苦，且易疲勞困倦，2 d前出現(xiàn)身目黃染，故來院就診。刻下癥：腹形肥胖，脅肋脹痛、噯氣,疲倦乏力，口干口苦，身目黃染，胃納睡眠一般，小便黃，大便干。舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑。查體：T 36.7 ℃，P 78 次/min，R 20 次/min，Bp 126/81 mmHg，心、肺查體未見明顯異常，肝區(qū)輕壓痛，雙下肢無水腫，病理征陰性。查生化：ALT 115 U/L，AST 92 U/L，GGT 137 U/L，TBil 37.90 mmol/L，DBil 19.46 mmol/L。血脂: TC 7.9 mmol/L,TG 3.7 mmol/L。肝炎分型正常，彩超提示: 中度脂肪肝、慢性膽囊炎。西醫(yī)診斷：酒精性肝炎。中醫(yī)診斷：酒癖；證屬肝都脾虛，濕熱瘀阻。治法疏肝健脾，清熱祛濕，活血通絡。用藥組方：柴胡12 g,枳殼6 g，黨參、茯苓、 丹參、 黃皮葉、 田基黃各15 g,茵陳、生白術(shù)、佛手、川萆薢、 素馨花各10 g，竹茹、生甘草各 5 g。并囑戒煙酒及肥甘厚膩之品。服藥7劑后,右脅肋脹痛、口干口苦、身目黃染減輕，二便調(diào)。守方臨證加減繼服3個月后,精神好轉(zhuǎn)，右脅肋脹痛、腹脹、噯氣反酸、雙目黃染等諸癥消失，納食增加，二便調(diào),舌淡紅，苔白微膩。復查肝功能恢復正常，血脂降至TC 4.3 mmol/L,TG 2.9 mmol/L。彩超提示脂肪肝消失。

按：酒精性肝炎臨床上虛實相雜，因而在中醫(yī)辨治時要謹守病機，明辨虛實。臨床上應顧護脾胃，以防病情進展。此案擬方由益氣健脾之組方四君子湯為基礎方，加川萆薢利濕去濁；黃皮葉、田基黃、茵陳清熱祛濕解毒退黃；丹參活血通絡；佛手、素馨花行氣疏肝解郁，諸藥共奏疏肝健脾，清熱祛濕，活血通絡之功。

案例3：鄧某，男，50歲，2018年4月27日就診，以“反復右脅疼痛5年，加重伴乏力1周”入院。患者既往酗酒15年，每天3～4兩；吸煙史20余年。近5年因右脅疼痛，肝功能異常曾多次于外院診治，診斷為酒精性肝硬化。患者1周前右脅疼痛加重，經(jīng)休息后不能緩解。入院癥見：神疲乏力，右脅隱痛，口苦口干，間有惡心嘔吐，腹脹腹痛，進食及飲水后明顯，胃納差，睡眠一般，小便色黃，大便正常。舌暗紅，苔黃微膩，脈弦細。查體：神清，時間、空間定向力可。鞏膜輕度黃染，慢性肝病面容，有蜘蛛痣及肝掌，腹軟，劍突下壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性，肝臟可觸及肋下3cm，未見墨菲氏征陰性，腹部移動性濁音陰性，雙下肢可見瘀斑，撲翼樣震顫未引出。輔助檢查:血常規(guī):RBC 3.35×1012，Hb105 g/L，PLT90×109；肝功能:ALT 68.7 U/L，AST 153 U/L，GGT 68 U/L，TB 42.5 μmol/L，Alb 30.1 g/L；肝炎分型：戊肝病毒IgG抗體陽性；癌胚抗原：7.58 ng/ml。腎功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)、銅藍蛋白、寄生蟲七項、自身免疫肝組合未見異常。彩超提示：肝臟增大，肝臟實質(zhì)回聲增粗，考慮肝硬化聲像。膽囊超聲檢查未見明顯異常。膽總管內(nèi)徑正常范圍。胰頭部及體部超聲檢查未見明顯異常。脾臟增大。腹水聲像。電子胃鏡：①食管靜脈曲張(輕度)；②門脈高壓性胃??；③十二指腸球炎。治療上予護肝降酶及營養(yǎng)支持等對癥治療。西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化(失代償期)。中醫(yī)診斷：酒疸；證屬脾虛血瘀。中藥以軟肝湯加減：太子參、茯苓、田基黃、醋鱉甲(先煎)、楮實子各15 g，柴胡、白芍、生白術(shù)、桃仁、浙貝母、丹參、白花蛇舌草、川萆薢各10 g，生牡蠣30 g(先煎)，田七、甘草各5 g。1劑/d，煎服，分2次服用。經(jīng)治療后，精神好轉(zhuǎn)，疲乏減輕，右脅肋疼痛緩解，口干口苦、鞏膜黃染減輕后出院，繼服用軟肝湯加減。二診(2018年5月23日)：患者訴右脅疼痛，腹脹不適，惡心欲嘔較前明顯緩解，舌紅，苔黃膩，脈滑弦。守上方，予去鱉甲、牡蠣避免滋膩脾胃，加佩蘭芳香化濕，加黃皮葉、茵陳以加強清熱祛濕之功?；颊叨ㄆ陂T診復診，癥狀好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯改善。

按：四診合參，患者為酒精性肝硬化失代償期，因縱酒過渡，肝脾損傷日久所致，病程纏綿，正氣虛損，虛實夾雜為其病機所在?；颊卟〕倘站?，癥見疲倦乏力、腹脹、納差等脾胃損傷之象，現(xiàn)辨證為脾虛血瘀，治療上以益氣健脾、軟堅散結(jié)、清熱利濕為法擬方，臨床用藥以健脾益氣為準則，扶正祛邪，補中寓清，補中寓消，祛邪不能傷正。治療過程中慎防血癥等并發(fā)癥，用藥不能過于峻猛或苦寒，以免損傷人體之正氣。

綜上所述，酒精性肝病其病變在肝，與脾、腎密切相關，其病機錯綜復雜，臨床辨證多表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜證。馮崇廉教授在數(shù)10年臨床經(jīng)驗的基礎上，傳承及發(fā)展鄧鐵濤教授學術(shù)思想，臨床辨證注重脾胃升降、整體觀念、病證結(jié)合，在肝病治療中確立了益氣健脾、疏肝理氣、清熱祛濕、化痰祛瘀、扶助正氣、補益肝腎等治法，臨床上不拘泥于一法，隨證治之，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥在防治肝病中的優(yōu)勢。