鐘琦，劉云

肩袖損傷是以疼痛、活動受限、肌力減弱為主要特征的肩關(guān)節(jié)疾病[1-3]，是肩關(guān)節(jié)最常見的疾病之一，影響關(guān)節(jié)功能同時也會造成肩周本體感覺減退[4-5]，且撕裂面積會隨病程延長逐漸擴大[6]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)是治療肩袖損傷最有效的方式[7]，但術(shù)后恢復(fù)程度取決于康復(fù)鍛煉情況。在國外，本體感覺訓(xùn)練已廣泛運用于運動領(lǐng)域損傷預(yù)防與康復(fù)鍛煉中。在國內(nèi)，本體感覺訓(xùn)練作為肩袖修補術(shù)后康復(fù)的新方法，也取得一定進展?，F(xiàn)就本體感覺訓(xùn)練在肩袖修補術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用進展綜述如下。

1 肩袖損傷與本體感覺的關(guān)系

本體感覺是人體對自身肢體關(guān)節(jié)的空間位置、運動狀態(tài)和運動方向的特殊感覺形式，由關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱、皮膚等組織產(chǎn)生[8]，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的運動覺、位置覺和力覺。本體感覺是人體完成肌肉控制、維持運動準確性和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要[9]。

肩關(guān)節(jié)是人體活動最大的關(guān)節(jié)，但其穩(wěn)定性較低，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于周圍組織的動力性和靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[10]。動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括：肩袖肌群和肩周動力肌群等[11]；靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括：肩關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體、盂唇、關(guān)節(jié)腔內(nèi)負壓、肩肱平衡機制等[12]。肩袖損傷時其動力性、靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)都受到影響，造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、本體感覺減退，肌肉控制能力降低，從而導(dǎo)致運動功能障礙，且本體感覺減退程度與肩袖損傷程度成正相關(guān)[13-14]。

2 肩袖修補術(shù)后本體感覺訓(xùn)練方式

本體感覺訓(xùn)練可增加肩關(guān)節(jié)囊張力和肩袖肌肉力量，增強肩周肌肉本體感覺的神經(jīng)-肌肉控制機制，從而提升關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動能力[15]。預(yù)防性本體感覺訓(xùn)練可有效減少習(xí)慣性關(guān)節(jié)損傷[16]，且本體感覺訓(xùn)練具有一定的累積效應(yīng)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性隨訓(xùn)練時間延長而顯著增加[17]?，F(xiàn)將針對肩關(guān)節(jié)常用本體感覺訓(xùn)練方式歸納以下3類。

2.1 肩部肌群訓(xùn)練

2.1.1 主動運動 主動運動是康復(fù)治療的基礎(chǔ)[18]。針對肩關(guān)節(jié)最常見的主動運動方式是閉鏈運動(Closed Kinetic Chain exercise，CKC)，是指肢體遠端固定并承受身體重量而近端關(guān)節(jié)活動。如巴氏球站立位撐墻肩關(guān)節(jié)閉鏈平衡練習(xí)[19]，患者站立位雙手垂直于墻面，掌心施壓于巴氏球使其穩(wěn)定支撐身體，結(jié)合患者情況，從上肢支撐逐漸過渡到患肢獨立支撐，肩帶行等長收縮，增加對關(guān)節(jié)及其周圍組織本體感受器的刺激，以提升前鋸肌肌肉水平，提升肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可有效減少肩關(guān)節(jié)再損傷風(fēng)險。臨床常見的運動方式還有等張練習(xí)、開鏈運動(Open Kinetic Chain exercise，OKC)、增強式訓(xùn)練(Plyometrics，PE)等，如不同角度拋球練習(xí)、肩袖及肩胛骨周圍肌群的負重離心收縮訓(xùn)練，可增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，調(diào)節(jié)肩周肌群的協(xié)調(diào)性，使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常[20]。針對本體感覺訓(xùn)練的主動運動對肩袖損傷術(shù)后患者穩(wěn)定性恢復(fù)有顯著作用，可提升神經(jīng)肌肉控制能力，調(diào)節(jié)肩周肌群協(xié)調(diào)性[21]，貫穿康復(fù)期全程，是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，適用于絕大多數(shù)肩袖損傷術(shù)后恢復(fù)期的患者。但主動運動不能完全恢復(fù)患肢功能及本體感覺，則仍需輔助其他訓(xùn)練方式[22]。

2.1.2 被動運動 被動運動可依靠他人或自身健側(cè)肢體，也可以借助康復(fù)裝置。目前肩關(guān)節(jié)最常用的是持續(xù)被動活動(Continuous Passive Motion，CPM)康復(fù)裝置，輔助病人做肩關(guān)節(jié)全范圍節(jié)律性穩(wěn)定練習(xí)，早期預(yù)防患肢疼痛、肌肉萎縮、韌帶粘連，可顯著提高肌力和主動活動范圍，減輕活動受限，促進功能恢復(fù)，改善肩關(guān)節(jié)本體感覺[15]。常運用在肩袖修補術(shù)后恢復(fù)期。借助康復(fù)機器人被動運動是目前新興的訓(xùn)練方式，國際上已取得了顯著成果[23]，目前國內(nèi)有末端牽引式機器人和外骨骼式機器人兩類[24]。末端牽引式機器人適用于整個上臂訓(xùn)練，但對于局部功能恢復(fù)尚不能達到預(yù)期效果。外骨骼式康復(fù)機器人是當(dāng)前國內(nèi)研究熱點，可對運動進行軌跡規(guī)劃、算法控制[23]，并分析表面肌電信號，觀察肌肉活動參與度，測量患肢本體感覺[25]，隨時評估患者康復(fù)情況，若功能恢復(fù)好，后期行負荷控制下的本體感覺訓(xùn)練[26]，可顯著提高Barthel評分，提升神經(jīng)肌肉控制能力，增加關(guān)節(jié)活動度，改善上肢功能[27]。本體感覺被動運動訓(xùn)練適用于不可自主活動的患者，有助于進一步擴大關(guān)節(jié)活動度，防止肌腱粘連。借助康復(fù)機器人訓(xùn)練還可針對患者情況調(diào)整訓(xùn)練強度，隨時記錄運動范圍和所需輔助力，更準確、穩(wěn)定、針對性訓(xùn)練，減少訓(xùn)練盲目性，提高康復(fù)效率[23]，從而提升患者鍛煉積極性、依從性，有效配置醫(yī)護資源，但同時也存在費用高、普適困難等問題，需要我們進一步探索。

2.1.3 抗阻運動 術(shù)后抗阻運動可增強患肢肌力、提高肩胛穩(wěn)定性[28]。在常規(guī)理療、運動治療基礎(chǔ)上增加肩胛肌肉強化抗阻訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)活動范圍(range-of-motion，ROM)及美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(The University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale，UCLA)功能評分均有顯著改善[29]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，以肩袖和肩胛肌為重點的抗阻運動可增強肩關(guān)節(jié)整體力量，但并不能改善肩袖損傷患者的位置感[30]。目前，彈力帶在肩袖損傷抗阻運動中的運用也很廣泛，使用彈力帶首先在無痛情況下行中立位內(nèi)外旋等張收縮抗阻練習(xí)和背闊肌抗阻練習(xí)，適應(yīng)后再利用彈力帶進行三角肌和肩袖肌群的漸進性抗阻練習(xí)，全程遵循低負荷、高重復(fù)的原則，后期可逐漸增加肩帶肌力訓(xùn)練，恢復(fù)正常肩胛功能和肩肱運動節(jié)律，在肩關(guān)節(jié)活動過程中促進肩關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)揮其動力穩(wěn)定作用, 結(jié)果顯示美國肩肘外科協(xié)會肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)(Rating Scale of the American Shoulder Albow Surgeons,ASES)評分、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(The University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale,UCLA)評分均有明顯改善[14]。由此可見，抗阻運動適用于術(shù)后康復(fù)后期肌力較弱、關(guān)節(jié)活動度較小患者的康復(fù)，可幫助患者短期內(nèi)恢復(fù)肩胛肌肉運動鏈，改善肩關(guān)節(jié)活動范圍，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[21]。目前抗阻運動開始時間仍無統(tǒng)一標準，所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮患者耐受情況制定訓(xùn)練方案，預(yù)防因運動時間過早、運動量過度導(dǎo)致術(shù)后再撕裂等情況的發(fā)生。

2.2 體感刺激訓(xùn)練 體感刺激訓(xùn)練是針對軀體感覺的各種形式的刺激，應(yīng)用最多的訓(xùn)練方式是振動，最常用的為肌肉振動，包括全身振動(Whole-Body Vibration,WBV)和單一韌帶的局部振動。國外已有特定振動儀器，全身振動者直接站在振動板上，肩部振動者通過手柄傳遞振動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)振動可刺激肩部肌肉活動水平增加，改變肩部肌肉恢復(fù)時間，提高運動準備度，減少再損傷風(fēng)險[31]。目前國內(nèi)最常用的體感刺激訓(xùn)練工具是Bodyblade振顫棒，指導(dǎo)患者緊握振顫棒中點，在肩前屈、外展方向輕抖振顫棒，激活肩周軟組織本體感受器，振動幅度越大時阻力越大，可有效訓(xùn)練肩周核心肌群力量與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，刺激本體感覺、神經(jīng)系統(tǒng)以及相關(guān)運動鏈[19]。指導(dǎo)患者將腰部置于平衡球上，以模擬蝶泳的姿勢抖動振顫棒，可增強訓(xùn)練效果[32]。除了振動療法，體感刺激的其他形式還包括熱刺激、磁刺激、針刺等[33]，訓(xùn)練方式多樣化可更好地提升關(guān)節(jié)功能效果[19]。體感刺激訓(xùn)練中國外的肌肉振動法及國內(nèi)的Bodyblade振顫棒訓(xùn)練，都很適合作為運動員日?？祻?fù)訓(xùn)練，此類振動刺激方式可明顯提升關(guān)節(jié)活動度、增加肌力、促進本體感覺恢復(fù)[34]，作為普通人的康復(fù)訓(xùn)練方式也可一定程度提高患者的運動功能，但目前臨床研究較少，對于影響訓(xùn)練效果的因素如振動頻率、訓(xùn)練時間、運動頻次尚無統(tǒng)一說法，未來我們醫(yī)務(wù)人員可就此方向展開研究。

2.3 本體感覺神經(jīng)肌肉促進法 本體感覺神經(jīng)肌肉促進法(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF)是利用運動覺、姿勢覺、視覺等多種刺激，通過對肌肉和關(guān)節(jié)本體感受器的牽張、牽引、擠壓來激活最大數(shù)量的運動肌纖維參與活動。其特征是通過手接觸、語言口令、視覺引導(dǎo)來控制肢體和軀干的對角線、螺旋形組合運動模式，可增強運動控制，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[20]。PNF目前在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于運動損傷的本體感覺恢復(fù)，不同的PNF技術(shù)對神經(jīng)肌肉影響不同，則需針對不同功能障礙選擇不同的手法[35]。PNF的運動方式按運動方向和終止位置命名，主要運動模式包括：①D1(diagonal)屈曲：前屈、內(nèi)收、外旋；②D1伸展：后伸、外展、內(nèi)旋；③D2屈曲：前屈、外展、外旋；D2伸展：后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋[36]。除對角線運動，PNF中還有一些促進方法有助于增加肌力和關(guān)節(jié)活動范圍，如反復(fù)收縮法(Repeated Contractions)、收縮-放松法(Contract-Relax)、節(jié)律性穩(wěn)定法(Rhythmic Stabilization)等[37]。醫(yī)患之間配合，通過各系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)完成動作，可增強患者的自信，激發(fā)其潛能[38]。遵循由近端向遠端的原則進行運動，可用于緩解關(guān)節(jié)疼痛、肌無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀，且運動中適當(dāng)增加阻力可增強肌肉收縮效果。為提高PNF訓(xùn)練效果，醫(yī)務(wù)人員可采取相應(yīng)措施：①徒手接觸：醫(yī)務(wù)人員將手放在患者運動肌肉表面以幫助患者清楚了解運動方式及發(fā)力肌群；②聽覺刺激：醫(yī)務(wù)人員用簡明、清楚的口令鼓勵患者主動用力，增強患者信心；③視覺提示：讓患者注視運動來提升運動穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性[34]。PNF適用于肌無力和控制力差的患者[37]，適當(dāng)增加阻力對于擴大關(guān)節(jié)活動度、增加肌力[39]、減輕疼痛、提升患者日常生活能力有顯著作用[40]。目前國內(nèi)外對PNF單一療法的研究仍在摸索，對于其應(yīng)用的最佳時間、頻率、模式等仍需開展大量臨床研究。

2.4 其他方式 神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進法(Neuromuscular Joint Facilitation，NJF)是在運動學(xué)的基本法則上，將PNF和關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練法相結(jié)合，通過對神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)同時治療的新型運動療法[20]。治療方法包括關(guān)節(jié)面運動、相反牽拉關(guān)節(jié)運動、連鎖運動三種形式，每種形式都包括主動運動、被動運動、抗阻運動三種[20]。訓(xùn)練時需要醫(yī)務(wù)人員或康復(fù)治療師幫助、指導(dǎo)患者進行運動。NJF是PNF的改良方法，但對于肩袖損傷修補術(shù)后患者功能恢復(fù)的療效尚待進一步觀察與評估。

綜上，針對肩關(guān)節(jié)的本體感覺訓(xùn)練方式，主動運動是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，貫穿康復(fù)全程，有助于關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，但需要輔助其他運動方式才可提升訓(xùn)練效果；被動運動適合臥床、不可主動伸展的恢復(fù)期患者，可有效預(yù)防和緩解肌腱粘連，康復(fù)機器人作為被動運動新興的康復(fù)輔助方式，可合理配置醫(yī)護資源，很大程度提升康復(fù)效率，值得未來進一步探究；抗阻運動適合肌力較弱、關(guān)節(jié)活動度較小的患者，有助于術(shù)后恢復(fù)正常肌群功能；體感刺激訓(xùn)練應(yīng)用于肩袖修補運動員的康復(fù)治療可明顯提高其運動成績；PNF應(yīng)用于肌無力、控制能力差的患者中可顯著擴大患肢活動范圍、提升患者生活能力。而術(shù)后恢復(fù)期輔助使用的彈性繃帶等關(guān)節(jié)支具也具有持續(xù)性刺激作用，可通過外在方式加強本體感覺和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本體感覺訓(xùn)練方式有多種，如何針對不同類型肩袖損傷患者選擇合適的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式，是未來研究的關(guān)鍵。

3 思考與展望

本體感覺訓(xùn)練相比常規(guī)訓(xùn)練療效在關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、穩(wěn)定性、功能評分、患者日常生活能力方面效果更好，可促進本體感覺恢復(fù)，降低再損傷風(fēng)險。目前康復(fù)方案制定大多限于臨床經(jīng)驗，本文僅總結(jié)已有本體感覺訓(xùn)練具體方式的應(yīng)用現(xiàn)狀，而對于訓(xùn)練的最佳強度、頻率以及每個運動的起始時間尚缺少足夠循證研究。未來可輔助新興方式，針對不同人群進行研究，聚焦探討不同訓(xùn)練方式的最佳強度、頻率、每個運動的起始時間，將本體感覺訓(xùn)練分階段貫穿康復(fù)全程，可對肩袖修補術(shù)后患者功能重建、本體感覺恢復(fù)、生活質(zhì)量提升有重要的意義。