熊倩，羅鳳

乳腺癌是女性發(fā)病率最高、死亡率最高的惡性腫瘤[1]。手術(shù)是乳腺癌主要的治療手段之一，但術(shù)后會引起肩關(guān)節(jié)活動障礙、淋巴水腫、腋網(wǎng)綜合癥等并發(fā)癥[2]。為預(yù)防、降低并發(fā)癥的發(fā)生，常由護士指導(dǎo)患者借助彈力球、肩爬梯等輔助工具進行肩關(guān)節(jié)活動[3-4]，并結(jié)合患肢康復(fù)操、八段錦、太極拳等全身有氧運動[5-6]。但常規(guī)的鍛煉方式越來越不能滿足乳腺癌患者的康復(fù)需求，患者希望術(shù)后得到更專業(yè)的康復(fù)技術(shù)和康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)，這就促進了康復(fù)技術(shù)在乳腺癌術(shù)后患肢康復(fù)中的應(yīng)用，最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動范圍，預(yù)防和治療淋巴水腫等并發(fā)癥?，F(xiàn)筆者就乳癌患者術(shù)后應(yīng)用康復(fù)技術(shù)的現(xiàn)狀、方法以及對并發(fā)癥的影響綜述如下。

1 乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用

乳腺癌術(shù)后康復(fù)技術(shù)主要是改善乳腺癌患者上肢功能、預(yù)防和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的早期康復(fù)。針對乳腺癌患者的康復(fù)需求，常采用手法淋巴引流、肌筋膜放松術(shù)、抗阻訓(xùn)練等康復(fù)技術(shù)，因此本文將主要講解以上3個康復(fù)技術(shù)。

1.1 手法淋巴引流 手法淋巴引流采用靜止旋轉(zhuǎn)、環(huán)狀前推、旋轉(zhuǎn)擠壓、環(huán)形排空等基本手法，直接作用于皮膚，先疏通中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(頸部、淺表和深腹部)、相鄰引流區(qū)域(腋窩、腹股溝區(qū))和吻合區(qū)域(胸、背部)的淋巴結(jié),再作用于水腫部位，由近心端向遠(yuǎn)心端螺旋式前進，每次45～60min，一周4～5次[7-8]。手法淋巴引流時，注意患者皮膚不能出現(xiàn)褶皺，要持續(xù)抓握，以促進淋巴回流[9]。該項技術(shù)結(jié)合壓力治療、康復(fù)鍛煉、皮膚護理，作為綜合消腫治療[10]，常由淋巴水腫治療資質(zhì)的康復(fù)師操作。而患者及其家屬可根據(jù)康復(fù)師的指導(dǎo)，行簡易手法淋巴引流，即患者利用指腹或者手掌魚際肌，以打圓圈的方式旋轉(zhuǎn)按摩頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)及患側(cè)肢體[11]。

1.2 肌筋膜放松術(shù) 肌筋膜組織是指存在于肌肉附近的結(jié)締組織，其性質(zhì)的改變可導(dǎo)致身體其他部位疼痛和功能喪失[12]。而肌筋膜放松術(shù)通過拉伸、按摩等手法作用于肌筋膜組織，使肌筋膜組織正?；謴?fù)關(guān)節(jié)活動性[13]。目前，乳腺癌術(shù)后肌筋膜放松術(shù)的應(yīng)用未有明確規(guī)范，康復(fù)師開展肌筋膜放松術(shù)的方式、部位、療程各有不同。De等[14]作用于上肢區(qū)域活躍的觸發(fā)點(即觸診時感覺疼痛的肌肉區(qū)域)及與胸壁、腋窩、瘢痕處粘連的筋膜組織，待以上部位松弛感發(fā)生時增加手法的力度，直至組織觸之柔和為止，每次30min，每周1次，持續(xù)12周。Serra-A ó 等[15]提出在乳腺癌患者上胸部行肌筋膜放松術(shù)，兩手直接接觸皮膚所產(chǎn)生的輕壓力與結(jié)締組織拉伸時行三維肌筋膜運動，每次40min，每周1次，持續(xù)4周。Massingill等[16]通過皮膚滑行、按壓、拉伸等動作在乳房、胸部及患側(cè)肩部行肌筋膜放松術(shù)，每次30min，每周2次，持續(xù)8周。臨床上，肌筋膜放松術(shù)常結(jié)合患肢的被動運動，以預(yù)防和改善術(shù)后肩部肌肉運動不協(xié)調(diào)及降低患者肩袖撞擊綜合癥的發(fā)生。

1.3 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練通過克服阻力及肌肉的收縮，以促進肌肉和力量增加，主要形式為舉重、啞鈴，其訓(xùn)練強度有低、中、高三個強度?？棺栌?xùn)練量為8～15RM(連續(xù)完成8～15次試舉的最大負(fù)荷量)或60%～80% 1RM(完成1次試舉的最大負(fù)荷量)即為中等強度，5～8RM或80%～90% 1RM為高強度[17-19]。Ammitzbell等[20]選取158例乳腺癌患者行隨機對照試驗，干預(yù)組患者術(shù)后3～6周、7～10周、11～14周、15～52周的運動強度逐漸從25RM、20RM、15RM，增至10RM，每次3組，每組訓(xùn)練次數(shù)從20～25次逐漸降至10～12次。Bloomquist等[21]將患者隨機分為高抗阻訓(xùn)練組和低抗阻訓(xùn)練組，高抗組訓(xùn)練組患者的運動強度為85%～90% 1RM，每次3組，每組5～8次；低抗阻訓(xùn)練組患者的運動強度為60%～65% 1RM，每次2組，每組15～20次，結(jié)果顯示2組患者手臂容積無明顯差異。Cormie等[22]為淋巴水腫的患者行抗阻訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)行高、低強度的抗阻訓(xùn)練不會增加患肢的腫脹程度。以上研究表明低、高強度的抗阻訓(xùn)練運用于乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)的安全性，打破了教科書上乳癌術(shù)后病人負(fù)重量不超過2.5kg的觀念。但筆者認(rèn)為我國乳腺癌患者常受靜療理念的影響，術(shù)后患肢肌肉僵硬，未經(jīng)過專業(yè)指導(dǎo)，搬舉重物會導(dǎo)致組織損傷及淋巴水腫，因此未行抗阻訓(xùn)練的患者還應(yīng)遵循患肢負(fù)重不超過2.5kg的原則。

2 康復(fù)技術(shù)對乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的影響

2.1 康復(fù)技術(shù)對腋網(wǎng)綜合征的影響 腋網(wǎng)綜合征又被稱為腋索綜合征、腋窩粘連綜合征，指患者腋窩有向周圍放射的皮下條索狀結(jié)節(jié)，并伴有患肢疼痛和肩關(guān)節(jié)外展活動受限，常發(fā)生于術(shù)后1～5周，其發(fā)生率為36%～86%[23-25]。研究者們認(rèn)為腋網(wǎng)綜合征由淋巴管損傷引起[26-27]?；谠摾碚摚址馨鸵魇穷A(yù)防、治療腋網(wǎng)綜合征的有效方法。手法淋巴引流通過刺激副交感神經(jīng)，促使受損淋巴系統(tǒng)重新分布，建立新的淋巴引流途徑[28-29]。辛明珠等[30]發(fā)現(xiàn)術(shù)后手法淋巴引流配合患肢鍛煉，能改善患者的上肢酸痛、緊繃感，其在術(shù)后1、2、3個月腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率分別下降13%、24%、19%。Cho等[31]將患腋網(wǎng)綜合征的乳腺癌患者隨機分為2組，對照組行物理治療，即伸展鍛煉和強化鍛煉，干預(yù)組行手法淋巴引流聯(lián)合物理治療，隨訪4周發(fā)現(xiàn)兩組都能改善患者肩關(guān)節(jié)的外展和屈曲，但干預(yù)組還可緩解患者疼痛、降低淋巴水腫的發(fā)生。這表明手法淋巴引流聯(lián)合物理治療對腋網(wǎng)綜合征的患者會有更好的療效。

2.2 康復(fù)技術(shù)對肩關(guān)節(jié)的影響 乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率為21%～30%[32-33]。肩關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)影響患者的日常生活，還關(guān)系患者的后續(xù)治療，尤其是采用新輔助化療、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。這些患者需要在術(shù)后1～2月，達(dá)到放射治療所需的肩關(guān)節(jié)活動度?？祻?fù)技術(shù)可通過直接作用于患側(cè)肌肉、肌筋膜組織、關(guān)節(jié)等，以改善患者的功能狀態(tài)，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？棺栌?xùn)練能有效預(yù)防肌肉力量和體積的減少，直接刺激骨骼肌，增加肌肉力量和耐力[34]。Kilbreath等[35]發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練可增強患者外展肌力，提高患肢肩關(guān)節(jié)外展、屈曲的活動度。Massingill等[16]研究結(jié)果表明肌筋膜放松術(shù)會緩解患者疼痛，降低組織緊繃感，促進上肢功能恢復(fù)，但其結(jié)果可能受小樣本量(n=21例)的影響。De 等[14，36]發(fā)現(xiàn)肌筋膜放松術(shù)可以減輕患者的疼痛，但在改善肩關(guān)節(jié)功能方面，肌筋膜放松術(shù)與常規(guī)功能鍛煉無明顯差異。因此，肌筋膜放松術(shù)更適用于筋膜組織失調(diào)引起的疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙。

2.3 康復(fù)技術(shù)對淋巴水腫的影響 淋巴水腫指患側(cè)與健側(cè)的周徑差大于2CM或者患側(cè)手臂容積大于健側(cè)體積大于200ml[37-38]。它是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，平均發(fā)生率為16.6%[39-40]，可發(fā)生于術(shù)后患者恢復(fù)的任何時機，高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后18個月[41]，臨床上多見于患者化療結(jié)束或者治療的間歇期。手法淋巴引流被認(rèn)為是預(yù)防、治療淋巴水腫的有效手段，但Devoogdt等[28]隨訪術(shù)后6個月患肢容積大于200ML的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)手法淋巴引流組的發(fā)生率高于常規(guī)康復(fù)鍛煉組6%，提出手法淋巴引流不能有效預(yù)防乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫的發(fā)生。楊旋等[42]的一項Meta研究發(fā)現(xiàn)手法淋巴引流能預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生，但治療乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫的效果與其他措施相比無明顯差異，但其結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)強度為中、低級，還需要高級別的證據(jù)強度以證實該Meta分析的結(jié)果。

3 患者康復(fù)的全程性、延續(xù)性

Silver等[43]創(chuàng)新型地提出預(yù)康復(fù)模式，該模式指在乳腺癌到急性治療(如手術(shù))期間對患者生理和心理方面進行評估、干預(yù)，以早期識別患者障礙，及時干預(yù)，減低患肢功能受限的發(fā)生率。其包括在術(shù)前指導(dǎo)乳腺癌患者全身、針對性的功能鍛煉即治療引起的肩關(guān)節(jié)、腹部功能下降等部位的鍛煉，心理、營養(yǎng)支持和戒煙，改善患者術(shù)前生理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[44]。該模式解決了易忽略術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)的問題。而針對康復(fù)康復(fù)師人力資源有限，區(qū)縣患者出院后就近獲得康復(fù)資源難的問題，康復(fù)師可借助微信、APP等軟件整合乳腺癌術(shù)后康復(fù)資源，指導(dǎo)乳腺癌患者及其家屬簡易康復(fù)技術(shù)的實施。Dong等[45-46]認(rèn)為應(yīng)用移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)參與出院患者康復(fù)，可降低由地域因素、康復(fù)費用及患者社會交往等因素導(dǎo)致的康復(fù)技術(shù)依從性低的影響。由此，通過預(yù)康復(fù)模式和移動互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用，可實現(xiàn)乳腺癌患者出入院康復(fù)的全程性、延續(xù)性。

4 小結(jié)

目前，康復(fù)技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌的研究納入的樣本量較小，還需要大樣本、多中心的研究，揭示康復(fù)技術(shù)的作用機制，證實其積極作用。臨床上，由于康復(fù)手法的輕柔、經(jīng)濟因素、患者的文化水平等，影響康復(fù)技術(shù)在乳腺癌患者的推廣，臨床工作人員可借助多手段，以增強患者意識，促進康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用。