熊敏龍

（廣東省第二人民醫(yī)院ICU，廣東 廣州 510220）

連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是24 h或者接近24 h連續(xù)體外血液凈化替代受損腎功能的治療方法。臨床上經(jīng)常會出現(xiàn)CRRT因?yàn)楦鞣N原因沒有順利完成治療時間而提前下機(jī)?，F(xiàn)回顧分析探討我院ICU行CRRT患者非計(jì)劃性下機(jī)的原因，并提出干預(yù)策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年5月我科收治危重患者行CRRT治療390例次，其中治療時間未達(dá)到計(jì)劃性而非計(jì)劃性下機(jī)48例次。男33例次，女15例次，年齡41～81歲，平均（61±3）歲。

1.2 方法

48例次非計(jì)劃性下機(jī)患者采用Prismaflex（瑞典，金寶）34例，旭化成（日本）8例，費(fèi)森尤斯三種CRRT機(jī)4例，以Prismaflex（瑞典，金寶）機(jī)為主，且選擇頸內(nèi)/股靜脈三腔或雙腔置管，治療模式金寶和費(fèi)森尤斯為CVVH，旭化成為CHDF.

2 結(jié) 果

48例中枸櫞酸鈉抗凝例20例次，肝素抗凝22例次，無抗凝6例次。濾器凝血14例次，管路中有氣泡9例次，輸入壓力極端負(fù)值15例次，系統(tǒng)故障6次（包括上部夾管閥故障，一般系統(tǒng)故障，血液中無流量等），非計(jì)劃性拔管（血透管）3次例。

3 原因分析及護(hù)理干預(yù)策略

3.1 輸入壓力極端負(fù)值致使CRRT非計(jì)劃性下機(jī)

（1）臨床觀察：CRRT運(yùn)行過程中，動脈壓突然升高≤一350mmHg，無法解除，導(dǎo)致機(jī)器停止運(yùn)行。

（2）原因分析：患者發(fā)生躁動、肢體活動過多、咳嗽咳痰時導(dǎo)致導(dǎo)開口貼壁、管扭曲受壓、位置偏移等，造成動脈端引血不暢。CRRT結(jié)束后，動靜脈管路封管時注入的肝素液與腔內(nèi)容積不相等，留有無效腔，且沒有在肝素液注入完畢前夾閉管道，致使血液逆流到導(dǎo)管內(nèi)，形成血栓。

（3）護(hù)理干預(yù)策略：①確定血透管順暢在上機(jī)。如果達(dá)不到要求，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整血透管位置，再達(dá)不到的請醫(yī)生重新置管。②正確的封管技術(shù)：根據(jù)導(dǎo)管腔容量注人肝素溶液，正壓封管，以保證導(dǎo)管內(nèi)肝素化，防止血液逆流形成血栓。③對于清醒躁動的患者，告知治療的重要性，必要時使用約束帶或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

3.2 系統(tǒng)故障導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)

（1）臨床觀察：在CRRT治療過程中，血濾機(jī)突然出現(xiàn)包括上部夾管閥故障，一般系統(tǒng)故障，血液中無流量等故障問題，無法解除，導(dǎo)致CRRT停機(jī)。

（2）原因分析：①出現(xiàn)系統(tǒng)故障頻次最多的是金寶機(jī)，主要原因一是機(jī)器使用年限長，缺少維護(hù)，②與管路安裝操作有關(guān)，低年資護(hù)理人員對管路安裝不熟練，未安裝正確流程安裝管路。③金寶機(jī)各個探測部件過度靈敏，容易出現(xiàn)誤報(bào)警。

（3）干預(yù)策略：①定期維護(hù)機(jī)器，聯(lián)系工程師查找原因，徹底解決系統(tǒng)故障問題。②金寶機(jī)如果報(bào)警“一般系統(tǒng)故障”，無法解除，可立即關(guān)閉機(jī)器電源，3秒后重啟機(jī)器，同時，另一護(hù)士開始手動旋轉(zhuǎn)血液泵，確保血液處于運(yùn)行狀態(tài)，防止濾器及管路凝血。③金寶機(jī)CRRT過程中如果報(bào)警“上部夾管閥”，同理可按照2）的步驟操作。④對管路安裝不熟練的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，考核。熟練掌握后方可監(jiān)護(hù)。

3.3 管路中有氣泡致使CRRT非計(jì)劃性下機(jī)

（1）臨床觀察：CRRT運(yùn)行過程中管路出現(xiàn)較多空氣，導(dǎo)致靜脈壺迅速下降，致使空氣探測器報(bào)警，機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)。

（2）原因分析：①更換置換液時，沒有排凈殘留的空氣，致使較多的空氣進(jìn)入回路管，空氣探測器報(bào)警夾閉管路，機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn)；液體秤懸掛其他液體，致使液體走空后機(jī)器不能及時報(bào)警，大量空氣 進(jìn)入管路；②配套預(yù)沖不完全，沒有充分排凈管路及濾器中的氣泡；管路銜接不緊密；③動脈血流量不足時，空氣從動脈端進(jìn)入體外循環(huán)；采樣口反復(fù)穿刺采血，導(dǎo)致漏氣。

（3）干預(yù)策略：①充分預(yù)沖管路，預(yù)沖時可以輕輕拍打?yàn)V器，使濾器內(nèi)的小氣泡隨著沖洗液充分排出。且保證所有接頭處銜接緊密以防意外。②更換置換液時，輕輕拍打置換液，將細(xì)小的空氣向上聚集。③盡量避免在同一采樣口反復(fù)穿刺采血，穿刺時選用小針頭，防止漏氣。④如果CRRT運(yùn)行過程中管路出現(xiàn)較多空氣，導(dǎo)致靜脈壺迅速下降，致使空氣探測器報(bào)警，機(jī)器停止運(yùn)轉(zhuǎn) ，這時可以采用“雙鉗夾閉法”。

4 總 結(jié)

CRRT技術(shù)護(hù)理工作量大、技術(shù)要求高，護(hù)理問題成為CRRT技術(shù)取得成功的關(guān)鍵。護(hù)士在熟練操作CRRT機(jī)的同時還要及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，要具備應(yīng)急判斷處理能力，迅速采取相應(yīng)的措施，通過專業(yè)細(xì)致的護(hù)理保證CRRT順利進(jìn)行，提高搶救成功率。