聶麗娟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

膀胱尿路上皮癌（bladder urothelial carcinoma）是占膀胱腫瘤的90%，具有多灶性發(fā)生和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。我國膀胱癌的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢[1]。長期血液透析患者合并惡性腫瘤復(fù)發(fā)率高，其中以泌尿系腫瘤最多發(fā)[2]。2019年9月8日，我院收治一例慢性腎功能衰竭透析期膀胱占位性病變，間斷血尿3月患者，術(shù)后效果及恢復(fù)較好，于2019年10月11日出院，報(bào)道如下。

1 病例簡介

女，55歲，于3月前間斷無痛肉眼血尿，行泌尿系CT發(fā)現(xiàn)膀胱占位，行膀胱鏡提示：膀胱占位性病變，未做特殊治療，為求進(jìn)一步治療來我院，門診以“膀胱占位性病變”收入。起病以來，患者神清，精神可，飲食睡眠可，小便無痛肉眼血尿，無尿頻、尿急，大便基本正常，體力、體重未見明顯變化。既往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能衰竭透析期、上肢動(dòng)靜脈瘺手術(shù)史，無藥物、食物過敏史。入科后完善各相關(guān)檢查，9月10日及12日各行一次血液透析治療，于2019年9月12日在全麻下行經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)，術(shù)后病理：高級別乳頭狀尿路上皮癌，行術(shù)前準(zhǔn)備，于2019年9月20日在全麻機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱根治性切除+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，術(shù)后效果及恢復(fù)較好，于2019年10月11日出院。

2 護(hù)理措施

2.1 腎衰竭透析治療的管理

2.1.1 心理護(hù)理

長時(shí)間的透析治療對患者的心理會(huì)造成極大的壓力，阻礙患者治療效果[3]。該患者長時(shí)間承受透析治療帶來的壓力，還要面臨對膀胱癌未知的恐懼心理，多進(jìn)行有效的溝通，讓患者明白治療的必要性及重要性，避免出現(xiàn)抵觸情緒。

2.1.2 動(dòng)靜脈瘺血液透析的護(hù)理

血管通路有效是血液透析的關(guān)鍵，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為建立透析通路的首要選擇[4]。指導(dǎo)患者保護(hù)內(nèi)瘺，床頭掛動(dòng)靜脈瘺標(biāo)識(shí)，每班交班。教會(huì)患者定期檢測內(nèi)瘺的通暢程度，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺處靜脈無震顫，立即通知醫(yī)師處理。日常穿寬松衣服，以免壓迫內(nèi)瘺。

2.1.3 單次透析結(jié)束后的護(hù)理

單次透析結(jié)束后，由透析室返回病房，監(jiān)測血壓，避開內(nèi)瘺肢，口干口渴者，少量多次飲水，不可暴飲。根據(jù)醫(yī)囑靜脈采血，查看腎功能情況，記錄患者出入水量。

2.2 膀胱根治性切除術(shù)術(shù)后的管理

膀胱根治性切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療肌層浸潤性及部分高危非肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，常用術(shù)式包括回腸膀胱術(shù)、原位回腸新膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)等[5]。本案例患者是行輸尿管皮膚造口術(shù)。

2.2.1 輸尿管皮膚造口的護(hù)理

術(shù)后密切觀察造口周圍皮膚乳頭的血運(yùn)情況，觀察顏色及是否出現(xiàn)回縮，水腫等，顏色紅潤，柔軟，光滑為正常，若顏色灰暗且發(fā)紺，則應(yīng)立即通知醫(yī)生行相關(guān)的處理。術(shù)后與造口袋連接，集尿袋及時(shí)傾倒，預(yù)防逆流感染。向患者及家屬示范造口袋的正規(guī)更換，告知注意事項(xiàng)，發(fā)放造口袋更換視頻，最后協(xié)助并指導(dǎo)病人及家屬更換，并答疑解惑。

2.2.2 飲食護(hù)理

多進(jìn)食清淡、易消化的食物，保持大便通暢，避免因大便用力引發(fā)出血。鼓勵(lì)多飲水，從而稀釋尿液，降低感染等并發(fā)癥。

2.2.3 心理護(hù)理

術(shù)后患者需要終身攜帶集尿袋，出現(xiàn)焦慮、恐懼、不安等不良情緒。及時(shí)的給予心理支持，緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量。

2.3 機(jī)器人輔助腹腔鏡的管理

機(jī)器人腹腔鏡具有高清晰度三維圖像，可擴(kuò)大視野10～15倍，手術(shù)器械具有7個(gè)自由度，6個(gè)關(guān)節(jié)，360度無限制，極大提高微創(chuàng)手術(shù)操控性、穩(wěn)定性和精確性[6]。

2.3.1 高碳酸血癥

機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)由于采用二氧化碳灌注建立人工氣腹，術(shù)后造成二氧化碳大量吸收，易發(fā)生碳酸血癥。術(shù)后給予低流量氧氣吸入，促進(jìn)體內(nèi)蓄積的二氧化碳排出，提高氧分壓。

2.3.2 引流管和傷口護(hù)理

機(jī)器人腹腔鏡術(shù)后常規(guī)有幾個(gè)小切口，定期換藥，減少感染的發(fā)生。指導(dǎo)病人保持引流管通暢，避免壓住、折住，懸掛于離地面10 cm處，避免脫落到地面，引起感染。

2.4 常規(guī)護(hù)理

2.4.1 病情監(jiān)測

術(shù)后24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測及氧氣吸入，密切觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄，如有異常及時(shí)處理。

2.4.2 疼痛護(hù)理

該病人采用超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛，住院期間未出現(xiàn)中重度疼痛。

2.4.3 下肢深靜脈血栓預(yù)防的護(hù)理

術(shù)前經(jīng)下肢動(dòng)靜脈彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)有血栓。該病人術(shù)日晨穿戴抗血栓梯度減壓襪，術(shù)后指導(dǎo)病人床上行踝泵運(yùn)動(dòng)，下肢保暖，腓腸肌按摩。術(shù)后復(fù)查下肢靜脈彩超，未發(fā)現(xiàn)血栓，指導(dǎo)病人溫水泡腳，氣壓泵治療。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，該病人術(shù)后第二天協(xié)助下床活動(dòng)。出院時(shí)，健康教育指導(dǎo)，矚病人保持傷口清潔干燥，定期更換造口袋，三月后門診復(fù)查，更換輸尿管支架管，出院后適量活動(dòng)，指導(dǎo)病人進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。

3 出院指導(dǎo)及隨訪

3.1 出院指導(dǎo)

3.2 隨訪

病人出院時(shí)，登記病人信息建立隨訪檔案，第一周、第二周、三個(gè)月、六個(gè)月，之后每六個(gè)月一次。密切關(guān)注病人心理狀況，必要時(shí)進(jìn)行心理評估及干預(yù)。

4 體 會(huì)

隨著長期血液透析患者合并惡性腫瘤的高發(fā)，透析期合并膀胱腫瘤手術(shù)病人的增多，機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)的開展，對于護(hù)理人員對多疾病的綜合護(hù)理難度加大。該個(gè)案中，我科充分采取多疾病綜合管理，術(shù)后無疼、無栓、無并發(fā)癥順利出院。單個(gè)病人的多種疾病護(hù)理需要護(hù)士拓展知識(shí)面，充分制定個(gè)案化的護(hù)理方案，才能使這類特殊的病人得到有效的救治和護(hù)理。