石 浪，張代芬，丁小萍

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，上海 200003）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是發(fā)生于漿細(xì)胞的惡性克隆增值性疾病。發(fā)病率為1～3/10萬[1]。高文等[2]的報(bào)道的髓外侵犯MM患者，病變部位常累及腸道、胸膜、腹膜等部位，少見侵犯胸壁且有突出巨大腫塊伴破潰?，F(xiàn)將我科收治的一例以胸壁突出巨大腫塊伴破潰為表現(xiàn)的MM髓外侵犯患者多學(xué)科協(xié)作護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲，2018年3月無明顯誘因出現(xiàn)胸骨右側(cè)異常包塊，經(jīng)各項(xiàng)檢查明確診斷為MM。明確診斷后給予規(guī)律化療。經(jīng)過三個(gè)療程化療后療效評(píng)估達(dá)CR，于2018年8月31日行自體造血干細(xì)胞移植術(shù)。2018年12月開始維持治療，并發(fā)現(xiàn)上腹壁出現(xiàn)包塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“癤癰”治療2月無明顯效果。轉(zhuǎn)至外科治療，查體上腹壁偏右側(cè)見一大小約18×18 cm大小質(zhì)硬包塊，基底似有粘連，活動(dòng)度較差，頂端皮膚破潰，少量滲出。行腹壁占位活檢術(shù)，病理“上腹壁惡性腫瘤，結(jié)合臨床病史及免疫組化標(biāo)記，符合多發(fā)性骨髓瘤腹壁轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞核仁大而顯著，呈漿母細(xì)胞樣分化，壞死明顯，提示預(yù)后差”。于2019年2月20日收治入科。入院后完善檢查，診斷為多發(fā)性骨髓瘤IgM-κ，DS-IA，ISS-I期伴髓外侵犯（右前下胸壁）?？紤]患者胸壁有突出巨大腫塊伴破潰，由主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、傷口造口師、營養(yǎng)師組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（Multidisci-plinary team，MDT）。在MTD模式下為患者制定個(gè)性化、全面的護(hù)理方案，巨大破潰腫塊在全身積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，給予更全面、更專業(yè)的傷口護(hù)理，取得較滿意結(jié)果。

2 護(hù)理措施

2.1 胸壁腫塊破潰傷口的處理

進(jìn)行采樣培養(yǎng)，在傷口造口師的指導(dǎo)下進(jìn)行傷口處理。

2.1.1 體位

協(xié)助患者采取頭高腳低位，床頭抬高10°～20°，減輕胸壁傷口因平臥位對(duì)周圍皮膚的牽拉痛。

2.1.2 換藥處理

（1）采用37℃的生理鹽水對(duì)傷口反復(fù)沖洗；（2）無菌紗布蘸干沖洗液；（3）使用普朗特液體傷口敷料對(duì)創(chuàng)口沖洗，沖洗完畢后創(chuàng)面覆蓋無菌紗布，并使用普朗特液體傷口敷料將無菌紗布浸濕，濕敷20分鐘；（4）20分鐘后去除濕敷紗布，使用普朗特凝膠傷口敷料涂抹創(chuàng)面；（5）親水性纖維銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面[3]，后于無菌紗布覆蓋，膠布固定。每天一次換藥連續(xù)3天后，傷口大小仍為約18×18 cm，包塊質(zhì)硬；傷口基底50%紅色、50%白色；傷口3點(diǎn)鐘方向、6點(diǎn)鐘方向黑痂脫落，漏出紅色肉芽組織；少量滲液，輕度臭味，周圍皮膚發(fā)紅。據(jù)研究報(bào)道[4]，銀離子敷料具有強(qiáng)大的吸附能力，可將滲出液和傷口的微生物吸到敷料中，作用時(shí)間較長，最長可一周換藥一次[4]。將換藥時(shí)間改為每3天一次。12天后，傷口縮小至16.5×15.5 cm大小；傷口基底為80%紅色，20%為白色；傷口9點(diǎn)鐘、12點(diǎn)鐘方向黑痂均脫落，漏出紅色肉芽組織，周圍皮膚紅色變淺，破潰皮膚上皮爬行；傷口濕潤，無臭味。MDT成員再次討論，均認(rèn)為目前傷口愈合情況較為理想，現(xiàn)有換藥方案可執(zhí)行，結(jié)合全身治療，待全身治療結(jié)束后，可行傷口門診換藥的治療模式。

2.2 全身支持治療

2.2.1 化療護(hù)理

排除禁忌，明確化療方案，充分溝通說明，行輸液港植入術(shù)，簽署化療知情同意書。定期觀察血常規(guī)變化，每小時(shí)巡視藥物輸注情況，給予充分水化、堿化和保肝、保胃等支持治療。預(yù)防性使用抗生素，后根據(jù)傷口創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果對(duì)抗生素調(diào)整。

2.2.2 疼痛護(hù)理

使用疼痛量尺（NRS）評(píng)估疼痛程度，評(píng)分大于4分時(shí)，給予藥物止痛，并及時(shí)了解緩解情況。每日帶領(lǐng)患者觀看科室?？萍膊⌒桃曨l，采取聽音樂、按摩、深呼吸的物理方法減輕不適感。每晚溫水泡腳，晚間安定片口服，改善焦慮情況。

2.2.3 營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)師根據(jù)患者病情、口味及胃腸道反應(yīng)情況制定營養(yǎng)套餐，責(zé)任護(hù)士協(xié)助進(jìn)食，保證每日能量攝入。

2.2.4 心理護(hù)理

耐心介紹環(huán)境、規(guī)章制度、呼叫器使用方法、微波爐、熱水器等生活設(shè)施，熱情的接待患者。與家屬共同消除患者的不良情緒，提升患者的依從性，努力配合治療。

2.3 健康指導(dǎo)

由于出院時(shí)傷口沒有全部愈合，需至傷口門診進(jìn)行換藥和隨訪?；颊邠?dān)心在回家期間傷口無法得到有效的換藥及護(hù)理，害怕出現(xiàn)疼痛無法睡眠，在出院前出現(xiàn)焦慮情緒。及時(shí)為患者制定個(gè)性化出院指導(dǎo)計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教和手把手指導(dǎo)。出院宣教內(nèi)容包括：藥物、飲食、傷口日常觀察及記錄方法、疾病自我防護(hù)知識(shí)、疼痛自我評(píng)估方法。通過對(duì)上述個(gè)性化內(nèi)容的宣講和指導(dǎo)，患者表示能夠積極配合治療，做好居家自我管理。

3 小 結(jié)

該病例是我科護(hù)理完成的第一例以胸壁突出巨大腫塊伴破潰為表現(xiàn)的MM髓外侵犯患者，此患者胸壁有巨大破潰腫塊，確保傷口不感染，為患者及時(shí)完成全身化療保駕護(hù)航成為重中之重。連同造口師、營養(yǎng)師、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組建成MDT團(tuán)隊(duì)，整合優(yōu)質(zhì)資源。從傷口護(hù)理、化療護(hù)理、疼痛的護(hù)理、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持治療方面給予個(gè)性化護(hù)理措施，患者順利完成全身化療，未發(fā)生感染等并發(fā)癥，傷口創(chuàng)面情況改善明顯，提升了疾病康復(fù)速度，節(jié)約了住院成本。MDT綜合救治體系的建立，在復(fù)發(fā)、難治等惡性腫瘤的治療中充分體現(xiàn)多重潛力，能夠?yàn)榛颊咛峁熬珳?zhǔn)護(hù)理”。