劉鉅輝

（中國燃氣控股有限公司 廣東省深圳市 518026）

經(jīng)驗反饋是指對事件、質(zhì)量問題和良好實踐等信息進行收集、篩選、評價、分析、處理和分發(fā)，通過汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，總結(jié)推廣良好實踐經(jīng)驗，防止類似事件和問題重復(fù)發(fā)生[1]。經(jīng)驗反饋作為一項管理工具，最先在國內(nèi)外核電廠得到推廣和運用，廣泛應(yīng)用于核電廠機組設(shè)計、工程建設(shè)、設(shè)備制造、機組運行、維修管理、設(shè)備可靠性管理、核安全管理等各個方面，能大大提升核電機組安全水平。國內(nèi)外核電業(yè)界普遍認為，安全文化、經(jīng)驗反饋、質(zhì)量保證是確保核電站安全穩(wěn)定運行的三駕馬車[2]。目前國內(nèi)除了核電系統(tǒng)，以及其他電力行業(yè)處于嘗試和起步階段，尚未開展系統(tǒng)性的、規(guī)范化的經(jīng)驗反饋管理工作，經(jīng)驗反饋在國內(nèi)其他行業(yè)尚未得到普遍的推廣和應(yīng)用。核電領(lǐng)域多年的應(yīng)用經(jīng)驗已經(jīng)證明，群廠經(jīng)驗反饋體系的建立和有效運行，對減少同類事故的重復(fù)發(fā)生，提升核電系統(tǒng)的安全水平，起到了至關(guān)重要的作用[3]。

本文根據(jù)目前國內(nèi)核電領(lǐng)域經(jīng)驗反饋體系運行的一些經(jīng)驗，結(jié)合企業(yè)安全生產(chǎn)管理的特點，初創(chuàng)性地提出在擁有眾多成員單位的大型集團公司建立安全經(jīng)驗反饋體系的具體解決方案。文中提出的安全事件經(jīng)驗反饋機制包括信息收集、事件識別、快速排查、事件根本原因分析、提出共性管理要求、糾正行動實施與關(guān)閉六個階段，該機制可以有效地通過對事件進行根本原因分析、吸取經(jīng)驗教訓(xùn)和采取糾正行動，以防止類似事件重復(fù)發(fā)生。文中還提出建立經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)庫、定期開展安全事件專題分析、發(fā)掘與推廣良好實踐等建立在經(jīng)驗反饋機制上的幾種有價值的應(yīng)用，并對企業(yè)做好經(jīng)驗反饋工作應(yīng)建立的企業(yè)環(huán)境提出建議。

安全事件經(jīng)驗反饋機制

借鑒核電領(lǐng)域的A、B類事件管理機制，結(jié)合安全生產(chǎn)領(lǐng)域事故管理的特點，筆者提出建立安全事件經(jīng)驗反饋機制，主要實施方式如下，該機制主要包括信息收集、事件識別、快速排查、事件根本原因分析、提出共性管理要求、糾正行動實施與關(guān)閉六個階段。

信息收集。經(jīng)驗反饋信息的獲取渠道包括本集團及其他同行業(yè)同業(yè)務(wù)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)經(jīng)驗和信息，主要包括：集團內(nèi)部上報的事故事件分析報告和良好實踐，收集篩選外部事件或有價值的經(jīng)驗教訓(xùn)，同行的事故經(jīng)驗和信息等，還可以通過舉辦和參加行業(yè)互訪、研討會、培訓(xùn)班等活動，不斷接觸內(nèi)外部最新的管理理念和技術(shù)動態(tài)，并將這些經(jīng)驗帶回到集團公司，應(yīng)用到安全生產(chǎn)實踐中。

事件識別。集團公司應(yīng)建立事件篩選準則及上報機制，識別那些具有經(jīng)驗反饋價值的事件，事件準則應(yīng)至少包括以下幾類：

集團內(nèi)各成員單位發(fā)生的安全事故事件，引發(fā)這些事件的施工作業(yè)活動、涉及的工藝系統(tǒng)、作業(yè)環(huán)境以及其他失效環(huán)節(jié)在集團公司各成員單位中具有普遍性。

集團內(nèi)部出現(xiàn)的，能夠通過群廠排查或經(jīng)驗推廣提升各成員單位安全水平的重大隱患、典型的惡性違章、共性安全問題、良好實踐等。

同行外部單位發(fā)生的，在集團內(nèi)具有經(jīng)驗反饋價值的安全事故事件[4]。

下屬各成員單位發(fā)生事件準則內(nèi)的安全事件應(yīng)及時上報經(jīng)驗反饋簡報，同時集團經(jīng)驗反饋管理部門對集團內(nèi)外部安全事件進行收集和識別，對符合經(jīng)驗反饋事件準則的事故事件，及時組織開展經(jīng)驗反饋工作。

快速排查。識別確定為符合事件準則類事件后，集團經(jīng)驗反饋管理部門立即針對事件初步原因和后果，提出快速排查要求，各成員單位在收到快速排查要求后組織排查，并按規(guī)定時間反饋排查結(jié)果。該階段開展的快速排查，一般只針對引發(fā)該事件的直接原因，如人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及工作環(huán)境缺陷等。

事件調(diào)查及原因分析。對于符合事件準則的安全事件，成員單位或集團事故調(diào)查管理部門按照事故調(diào)查程序開展內(nèi)部調(diào)查，做根本原因分析，查找引發(fā)事件的技術(shù)原因和管理原因，制定后續(xù)糾正行動計劃。

提出共性管理要求。事故調(diào)查完畢后，集團經(jīng)驗反饋管理部門根據(jù)事故調(diào)查報告中提出的管理漏洞，對事故調(diào)查信息進行分析與評價，根據(jù)事件的嚴重程度和頻度，總結(jié)提煉出推薦建議及實施意見，包括：對系統(tǒng)、設(shè)備或構(gòu)筑物進行檢查或變更；對管理制度或規(guī)程進行修訂；對人員進行培訓(xùn)或?qū)ε嘤?xùn)教材進行改進；改進管理方法[5]，編制共性管理要求，發(fā)送至各成員單位開展群廠經(jīng)驗反饋。

糾正行動實施與關(guān)閉。各成員單位在收到共性管理要求后，開展自查自糾，制定預(yù)防重發(fā)的糾正行動計劃，并按計劃實施相應(yīng)行動。糾正行動完成后，成員單位向上級管理單位提出關(guān)閉申請，由上級單位審核批準后關(guān)閉。

以下以國內(nèi)某大型燃氣集團公司內(nèi)部“新增燃氣用戶接駁帶氣作業(yè)時發(fā)生燃爆事故”經(jīng)驗反饋為例，從事件識別、快速排查以及提出共性管理要求三個主要環(huán)節(jié)說明經(jīng)驗反饋的應(yīng)用：

事件識別。集團經(jīng)驗反饋管理部門收到“新增燃氣用戶接駁帶氣作業(yè)時發(fā)生燃爆事故”事件簡報后，對該事件信息進行事件識別：①該事件造成2名施工人員輕度燒傷，屬于典型的安全生產(chǎn)事故；②集團下屬各成員單位存在大量的同類帶氣接駁作業(yè)，該事件具有普遍性，具有較大的經(jīng)驗反饋價值。因此，該事件符合經(jīng)驗反饋事件準則，應(yīng)在全集團業(yè)務(wù)系統(tǒng)中開展經(jīng)驗反饋。

快速排查。鑒于該階段尚未對事件開展調(diào)查，事件的根本原因尚未明確，因此快速排查階段只對引發(fā)該事件的已經(jīng)掌握的直接原因開展排查，引發(fā)事件的直接原因為：作業(yè)人員違反作業(yè)方案，同時對同一管段開2個焊口作業(yè)，導(dǎo)致可燃氣體外泄，且未對作業(yè)環(huán)境進行可燃氣體監(jiān)測。因此快速排查要求為：開展帶氣作業(yè)專項檢查，對作業(yè)方案的執(zhí)行落實情況進行檢查；完善帶氣動火作業(yè)措施，帶氣動火作業(yè)現(xiàn)場必須進行可燃氣體監(jiān)測。

提出共性管理要求。事件調(diào)查報告發(fā)布后，經(jīng)驗反饋管理部門對事故調(diào)查信息進行分析與評價，提出共性管理要求如下：各成員單位對帶氣動火作業(yè)分級管理進行排查，帶氣動火作業(yè)必須按照最高級一級動火作業(yè)加強管理；各單位自查并完善動火作業(yè)規(guī)程，增加帶氣動火作業(yè)環(huán)境可燃氣體監(jiān)測、設(shè)置專人監(jiān)護等措施；對高風(fēng)險作業(yè)交底情況開展排查，檢查作業(yè)前安全技術(shù)交底記錄，確保作業(yè)人員了解作業(yè)風(fēng)險，掌握作業(yè)方案中的安全措施要求；④組織帶氣動火作業(yè)專項培訓(xùn)，并對該事故開展警示教育。將上述共性管理要求發(fā)送至各成員單位，開展群廠經(jīng)驗反饋。

經(jīng)驗反饋的其他應(yīng)用

建立經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)庫，優(yōu)化風(fēng)險分析與事故防范措施。集團公司應(yīng)建立經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫應(yīng)包括各成員單位通過經(jīng)驗反饋簡報上報的經(jīng)驗反饋信息以及經(jīng)驗反饋管理部門收集的同行外部經(jīng)驗反饋信息，包括安全事故、事件及偏差類信息。經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)庫應(yīng)根據(jù)事故類別、作業(yè)類別、原因類別、故障類別等進行詳細分類，便于檢索。經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)庫用于各類作業(yè)活動前的經(jīng)驗分享，便于作業(yè)班組掌握同類作業(yè)活動發(fā)生過的安全事故事件，將以往的安全事故教訓(xùn)反饋到作業(yè)活動的風(fēng)險分析和安全措施中，進而能夠盡可能的避免同類事故的發(fā)生[6]。

開展安全事件專題分析，改進企業(yè)安全管理。企業(yè)應(yīng)定期，如每半年或一年，對發(fā)生的安全事件進行趨勢分析和二次分析，發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)的不利趨勢，查找存在的共性問題，形成專題分析報告，通過修訂相關(guān)管理制度、操作規(guī)程，完善培訓(xùn)教材，改進管理方法等不斷提升企業(yè)安全管理水平。

發(fā)掘與推廣良好實踐，促進對標與提升。企業(yè)除了對安全事件開展經(jīng)驗反饋外，應(yīng)對各成員單位以及同行外部單位的良好實踐加以總結(jié)、提煉，形成共性管理要求，從而不斷汲取和推廣先進的經(jīng)驗和技術(shù)。良好實踐可以是管理方法、技術(shù)措施等，企業(yè)可以通過組織培訓(xùn)交流、參觀學(xué)習(xí)、專題匯報、對標活動等多種形式，形成對標與提升機制，發(fā)掘并推廣良好實踐。

做好經(jīng)驗反饋的企業(yè)環(huán)境條件

領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與。各單位負責人必須作為經(jīng)驗反饋的第一負責人，以保證足夠的開展經(jīng)驗反饋工作所需的各種資源，各級管理層應(yīng)支持經(jīng)驗反饋工作，以確保經(jīng)驗反饋工作得到有效的開展。同時，建立反饋失職問責機制，對經(jīng)驗反饋不到位，導(dǎo)致事故重復(fù)發(fā)生的，應(yīng)對企業(yè)負責人及各級失職人員進行問責。企業(yè)需加大對經(jīng)驗反饋工作的宣傳力度，全員參與經(jīng)驗反饋活動，經(jīng)驗反饋活動要滲透到一線的操作工人、施工員，而不僅限于管理人員。

建立健全經(jīng)驗反饋組織機構(gòu)及制度體系。應(yīng)逐步建立完整的經(jīng)驗反饋管理及實施體系，包括經(jīng)驗反饋管理、報告、篩選、分析及糾正行動的執(zhí)行和跟蹤五部分。建立經(jīng)驗反饋工作委員會或其他形式的組織，定期舉行會議對經(jīng)驗反饋工作的有效性、事件的趨勢等進行分析。

建立開放、包容的企業(yè)安全文化。應(yīng)倡導(dǎo)開放、包容的企業(yè)安全文化，以確保所有事件（包括未遂事件）得到及時、準確的報告?；鶎訂T工及基層單位不應(yīng)擔心問責而隱瞞安全事件和偏差。企業(yè)在進行事件調(diào)查時，應(yīng)以徹底查清事故根本原因，避免后續(xù)重復(fù)發(fā)生為基本原則，而不必擔心因問責而有所回避和隱瞞。

建立廣泛的經(jīng)驗反饋聯(lián)盟。集團企業(yè)應(yīng)與同行單位或者行業(yè)協(xié)會建立經(jīng)驗反饋聯(lián)盟，與其他同行單位分享自己的經(jīng)驗和教訓(xùn)，同時廣泛吸取外部的經(jīng)驗和良好實踐。

開發(fā)和運行經(jīng)驗反饋信息平臺。經(jīng)驗反饋需要有大數(shù)據(jù)的支撐，經(jīng)驗反饋的覆蓋面越大，延伸到的生產(chǎn)領(lǐng)域越廣泛，建立的數(shù)據(jù)庫越大，經(jīng)驗反饋開展的效果越明顯。為了能夠覆蓋集團公司全業(yè)態(tài)、各個生產(chǎn)環(huán)節(jié)，及時、快速地收集各成員單位一線部門和人員的反饋信息，同時將經(jīng)驗反饋信息分發(fā)、作用于各成員單位的一線人員，需要開發(fā)和運行經(jīng)驗反饋信息平臺。經(jīng)驗反饋信息平臺將作為事件信息收集、經(jīng)驗反饋過程跟蹤處理以及信息分發(fā)、集成平臺，同時作為經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)庫，是開展經(jīng)驗反饋工作的有效支撐工具[7]。