丁莉瑾

（上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200023）

房顫的治療中越來(lái)越廣泛應(yīng)用射頻消融術(shù)，雖然療效顯著，但也存在許多并發(fā)癥，這就需要社區(qū)服務(wù)中心在患者接受治療后繼續(xù)密切隨診。需要其根據(jù)患者所在地域，對(duì)病情監(jiān)控，重點(diǎn)隨訪。一旦患者出現(xiàn)異常情況，可以快速識(shí)別并采取有效措施處理[1]。

1 社區(qū)醫(yī)護(hù)資源介入管理切實(shí)可行

1.1 患者的便利性

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建在社區(qū)內(nèi)部，有十分廣泛的分布，與醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員相比，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)進(jìn)入患者家庭主動(dòng)提供服務(wù)而不需要等待患者上門(mén)，患者的就醫(yī)更加方便。

患者較為分散，每位社區(qū)醫(yī)生只需管理少數(shù)患者，這使醫(yī)患之間的溝通更加方便。

社區(qū)醫(yī)院還可以與專(zhuān)科醫(yī)院展開(kāi)合作，由專(zhuān)科醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)，提升社區(qū)醫(yī)生的綜合實(shí)力。定期安排專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師來(lái)社區(qū)醫(yī)院坐診[2]。

1.2 醫(yī)護(hù)人員的勝任力

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用較以前更為顯著，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)也有顯著提升。不僅道德品質(zhì)過(guò)硬，且專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平也較高，對(duì)其進(jìn)行房顫射頻消融術(shù)后的培訓(xùn)后，完全可以做好房顫患者的隨訪工作。

1.3 制度規(guī)范和專(zhuān)家指導(dǎo)

由社區(qū)醫(yī)院建立隨訪管理制度，并在工作期間嚴(yán)格遵守，使用規(guī)范量表，以免出現(xiàn)遺漏或指導(dǎo)上的失誤。期間可以定期組織專(zhuān)家坐診等活動(dòng)，多與專(zhuān)家進(jìn)行溝通交流，以提升自己的專(zhuān)業(yè)度，保證在工作期間患者更信任醫(yī)護(hù)人員。

2 社區(qū)隨訪工作內(nèi)容

2.1 生活指導(dǎo)

出院后一周內(nèi)囑患者禁止游泳和盆浴，洗澡盡量選擇淋浴。穿刺點(diǎn)保持干凈干燥。患者雖然無(wú)需再長(zhǎng)期臥床，但平時(shí)也需要有家屬陪同，可以通過(guò)短時(shí)間散步等運(yùn)動(dòng)方式逐步展開(kāi)鍛煉以增強(qiáng)身體機(jī)能。術(shù)后一周內(nèi)禁止舉起超過(guò)10磅的物品，禁止劇烈活動(dòng)、在飲食方面，以軟糯偏涼的食物為主，不要過(guò)分改變自己的飲食習(xí)慣。記錄患者目前的不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，指導(dǎo)并監(jiān)督患者糾正不良的生活習(xí)慣[3]。

2.2 用藥指導(dǎo)

術(shù)后患者無(wú)法立即恢復(fù)正常心功能，還有出現(xiàn)心房血栓的幾率，需要堅(jiān)持服用3個(gè)月華法林進(jìn)行預(yù)防。在服用華法林期間，需要做好患者的健康教育，密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，保證凝血酶原時(shí)間維持在24 s，活動(dòng)度維持在30%。還需要根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測(cè)結(jié)果確定華法林的用量。3個(gè)月后檢查HoLter和超聲心動(dòng)圖，結(jié)合患者的自覺(jué)癥狀確定是否可以不再服用華法林。

有學(xué)者經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，接受房顫射頻消融術(shù)治療后，20%的患者會(huì)出現(xiàn)延遲治愈。所以患者后續(xù)需要通過(guò)服用1～3個(gè)月的抗心律失常藥物緩解病情。在服用胺碘酮一年后，患者有0.6%的幾率出現(xiàn)肝毒性，0.3%的幾率出現(xiàn)外周神經(jīng)損傷，0.9%的幾率發(fā)生甲亢，1%的幾率發(fā)生肺組織纖維化，6%的幾率發(fā)生甲減、所以如果患者需要服用胺碘酮時(shí)，盡管時(shí)間較短，還是需要密切監(jiān)測(cè)患者Q-T間期、甲狀腺功能，以便對(duì)胺碘酮的用量進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。胺碘酮會(huì)增加華法林的抗凝作用，患者更易發(fā)生出血。社區(qū)醫(yī)生在隨訪時(shí)注意觀察患者是否出現(xiàn)了出血現(xiàn)象。

2.3 心理指導(dǎo)

房顫病程較長(zhǎng)，且不穩(wěn)定，需長(zhǎng)時(shí)間接受隨訪，堅(jiān)持服藥，加重了患者及其家屬的心理壓力，導(dǎo)致其出現(xiàn)抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，嚴(yán)重時(shí)甚至消極治療，要重視并做好心理指導(dǎo)。滿足患者基本的生理和生活需求，提升患者舒適度。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在工作期間需要具備較高水平的責(zé)任感和專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，保證患者信任醫(yī)護(hù)人員，在與患者接觸時(shí)，保證情緒樂(lè)觀向上，感染患者，為患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者及其家屬講解疾病及射頻消融術(shù)的相關(guān)知識(shí)，在幫助患者消除負(fù)面情緒的同時(shí)，調(diào)整患者家屬的心態(tài)[4]。

2.4 并發(fā)癥指導(dǎo)

對(duì)于肺靜脈狹窄，常發(fā)生在消融術(shù)早期或延期，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、咯血等癥狀。一旦患者出現(xiàn)上述癥狀，需要社區(qū)醫(yī)生加強(qiáng)重視，快速識(shí)別患者是呼吸道疾病還是肺靜脈狹窄，一旦確診狹窄，需要立即協(xié)助患者到專(zhuān)科醫(yī)院心內(nèi)科就診。

對(duì)于心房-食管瘺，常發(fā)生在射頻消融治療AF時(shí)，一旦發(fā)生，會(huì)危及患者生命安全，癥狀不顯著，難以識(shí)別，常表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增加、敗血癥等。社區(qū)醫(yī)生接診有上述癥狀的患者時(shí)，需要詢問(wèn)患者是否有吞咽困難、驚厥等表現(xiàn)，以確定是否為心房-食管瘺。一旦確診，需要立即轉(zhuǎn)診。

3 小 結(jié)

對(duì)接受房顫射頻消融術(shù)治療后的患者，進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，既是服務(wù)中心的發(fā)展機(jī)遇也是面臨的挑戰(zhàn)，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該知道為了保證病源需要如何取得患者的信任，如何通過(guò)和三甲醫(yī)院有效合作以對(duì)其病源進(jìn)行分流。針對(duì)上述問(wèn)題，可以先選擇一處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試點(diǎn)，嘗試成功后再慢慢擴(kuò)大推廣范圍。以術(shù)后患者為中心，為其提供切實(shí)的服務(wù)工作。通過(guò)自己過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平獲得患者的信任，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，比任何宣傳手段的效果都好?？梢栽谏鐓^(qū)內(nèi)定期舉辦知識(shí)講座、病友聯(lián)誼等活動(dòng)，對(duì)患者的隨訪、回訪工作加強(qiáng)完全，增強(qiáng)醫(yī)患溝通，以有效對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行拓展。