張秋爽，王 艷

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎[1]。研究資料顯示，對(duì)行機(jī)械通氣的患者采取有效的護(hù)理措施，能夠降低VAP的發(fā)生率[2]。因此，及時(shí)采取各項(xiàng)護(hù)理措施降低VAP發(fā)生率對(duì)于改善患者預(yù)后尤為重要。本文就探究尋求預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的有效措施。現(xiàn)進(jìn)行如下綜述。

1 預(yù)防定植菌傳播

1.1 體位護(hù)理

對(duì)于行機(jī)械通氣治療的患者，采用科學(xué)的床頭角度測(cè)量器，30°～45°的半臥位，有助于降低胃內(nèi)容物誤吸率及VAP發(fā)生率。此外，利用重力的原理，半臥位能使患者膈肌下降，胸腔擴(kuò)大，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困難得到改善，增加機(jī)械通氣的效果，便于及早拔管。

1.2 口腔護(hù)理

（1）口腔內(nèi)分泌物的積聚為細(xì)菌創(chuàng)造了良好的生長(zhǎng)繁殖環(huán)境，提高了患者VAP易感率，有效清除患者的口腔分泌物，保持良好的口腔衛(wèi)生，不僅可以減少口腔內(nèi)定植菌，又可避免在患者翻身過程中口腔分泌物流入患者下呼吸道造成堵塞。（2）研究表明，使用擦拭加沖洗法清理口腔，可有效的避免口腔內(nèi)細(xì)菌的定植，降低VAP發(fā)生率[3]。（3）合理選擇口腔護(hù)理液，使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理[4]。增加口腔護(hù)理次數(shù)，每日3～5次。（4）口腔護(hù)理前，應(yīng)向氣管插管氣囊注氣，避免口腔護(hù)理液經(jīng)氣道壁與氣囊之間的間隙，進(jìn)入下呼吸道，引發(fā)肺部感染。

2 實(shí)施人工氣道護(hù)理

2.1 吸痰護(hù)理

（1）對(duì)于意識(shí)清醒者，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，若出現(xiàn)痰鳴音或者呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警，發(fā)生抵抗咳嗽，且血氧飽和度較前呈進(jìn)行性下降，應(yīng)立即行氣管內(nèi)吸痰。或者患者主訴氣憋，痰液增多，呼吸困難加重，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行吸痰操作。

（2）吸痰注意事項(xiàng)：在對(duì)行機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施吸痰操作時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作，有效避免交叉感染。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行吸痰時(shí)吸痰導(dǎo)管應(yīng)每次更換，插管動(dòng)作輕柔，敏捷，將吸痰管插入到合適的深度再打開負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)并抽吸，痰多者可以多次抽吸，但不多于3次，15 s/次。吸痰前后，給予吸氧1～2 min，吸痰操作盡量選擇在餐前30 min，協(xié)助患者翻身叩背，叩背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)，2～3 min/次。每次叩背結(jié)束后鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸有效咳嗽，促進(jìn)排痰。

2.2 人工氣囊壓力的護(hù)理

定期監(jiān)測(cè)氣囊壓，推薦使用高容低壓氣囊，使壓力維持在25～30 cmH20（1 cmH20=0．098 kPa）[5]。專家建議，應(yīng)定期檢測(cè)機(jī)械通氣患者的人工氣囊壓力。在對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理、鼻飼流質(zhì)食物時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整人工氣囊的壓力，避免誤吸。定時(shí)為患者檢測(cè)氣囊的壓力（每日至少3次），防止氣管插管移位或脫出。

2.3 人工氣道的濕化處理

管理人工氣道中，推薦使用加熱導(dǎo)線型濕化器，其可以對(duì)吸入的氣體進(jìn)行溫度調(diào)控，36～37℃最有助于改善ICU機(jī)械通氣患者的痰液黏稠度，防止痰痂形成，降低VAP發(fā)生率 ，利于患者盡早拔管。

2.4 氣管切開護(hù)理

定時(shí)清潔內(nèi)套管，每日清潔4次。內(nèi)套管先用新潔爾滅浸泡消毒后再用清水沖洗。保持室內(nèi)清潔，溫濕度適宜，每日一次消毒劑消毒病室。定時(shí)更換氣管切口敷料，分泌物達(dá)到敷料一半時(shí)則應(yīng)立即更換，對(duì)切口及周圍皮膚進(jìn)行消毒，直徑10 cm以上。

3 預(yù)防交叉感染

3.1 護(hù)理人員手衛(wèi)生管理

加強(qiáng)護(hù)理人員手衛(wèi)生管理，可有效預(yù)防病原體傳播，避免交叉感染，預(yù)防患者發(fā)生VAP。在對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)牢記洗手的5個(gè)時(shí)刻，嚴(yán)格按七步洗手法洗手，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3.2 呼吸機(jī)回路護(hù)理

無論呼吸回路每周更換一次、或每周更換2次還是不定時(shí)更換，VAP的發(fā)病率均無明顯差別，但增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量和患者的醫(yī)療費(fèi)用。因此，機(jī)械通氣患者無需定時(shí)更換呼吸管路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)立即更換。冷凝水過多會(huì)增加VAP的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)徹底傾倒冷凝水。

3.3 病室環(huán)境護(hù)理

保持病房清潔整齊，每天定時(shí)通風(fēng)30 min以上。每日使用含氯消毒液擦拭病房物品，做到一床一巾，一桌一布。此外，對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施隔離治療，做到物品專用，防止發(fā)生交叉感染。

4 營(yíng)養(yǎng)支持

合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)VAP患者的治療起到重要作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加患者吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。為了減少其發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，采用鼻飼泵低速且勻速輸入營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)常檢查胃潴留情況，嚴(yán)格控制鼻飼量及速度。

5 縮短機(jī)械通氣時(shí)間

合理采取暫停鎮(zhèn)靜及無鎮(zhèn)靜的方法。每日減少鎮(zhèn)靜劑量，對(duì)其進(jìn)行喚醒護(hù)理，及早拔除氣管插管。從而減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少VAP發(fā)生率。

6 合理地使用抗菌藥物

患者使用抗感染藥物治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)合理使用抗菌藥物的原則、病菌與藥敏試驗(yàn)結(jié)果等情況，合理選用抗感染藥物進(jìn)行治療。

總之，導(dǎo)致VAP發(fā)生的因素多種多樣。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取各項(xiàng)有效措施，預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生，保證患者治療效果和醫(yī)療安全。