鄭晟超，毛佳斌，陳世浩，何大強(qiáng)

（1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 結(jié)核科，浙江 杭州 310015；2.杭州市第一人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 杭州 310006）

在我國，肺結(jié)核是重點(diǎn)防控的慢性傳染病之一，免疫炎癥反應(yīng)在肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。感染結(jié)核桿菌后，機(jī)體并不立即發(fā)病，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降或出現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)才會(huì)發(fā)病，即活動(dòng)性肺結(jié)核[1]。研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子-ɑ（tumor necrosis factor-ɑ, TNF-ɑ）等炎癥細(xì)胞在肺結(jié)核發(fā)病時(shí)水平升高[2]。IL-34 為一種新型的細(xì)胞因子，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種自身免疫性疾病和炎癥性疾病關(guān)系密切[3]，參與自身免疫性疾病和炎癥性疾病的免疫炎癥反應(yīng)過程[4-5]。IL-34 可通過誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子表達(dá)參與炎癥反應(yīng)過程，如吳夏楠等[6]研究發(fā)現(xiàn)IL-34 可誘導(dǎo)肺成纖維細(xì)胞IL-6、IL-8 表達(dá)，參與炎癥反應(yīng)過程；王周美等[7]研究發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎患者血清IL-34 與IL-4、IL-6 水平呈正相關(guān)，與IL-10 水平呈負(fù)相關(guān)，IL-34 通過炎癥反應(yīng)參與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病過程。鑒于IL-6、IL-8、TNF-ɑ 在肺結(jié)核發(fā)病時(shí)水平升高，IL-34 可通過誘導(dǎo)IL-6、IL-8 等炎癥細(xì)胞因子水平升高參與炎癥相關(guān)性疾病的發(fā)病過程，故推測(cè)IL-34 有可能也參與肺結(jié)核的發(fā)病過程，但I(xiàn)L-34 在肺結(jié)核的表達(dá)水平及其在肺結(jié)核炎癥反應(yīng)中的作用尚不清楚。本文對(duì)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院120例肺結(jié)核患者血清IL-34 水平及與炎癥細(xì)胞因子的相關(guān)性進(jìn)行研究，探討其在肺結(jié)核診療中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2019年12月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)核科收治的活動(dòng)性肺結(jié)核患者120 例作為肺結(jié)核組，包括痰菌陽性57 例，痰菌陰性63 例；治愈92 例，未治愈28 例。另取同期該院健康體檢者120 例作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：[2018]科研醫(yī)倫審第（16）號(hào)-01。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n =120）

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲，活動(dòng)性肺結(jié)核，初治肺結(jié)核患者，規(guī)范完成治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：耐藥性肺結(jié)核，納入研究前接受抗結(jié)核治療，妊娠及哺乳期女性，合并急慢性感染性疾病，自身免疫性疾病，免疫缺陷疾病，嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，支氣管哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法及療效判斷

活動(dòng)性肺結(jié)核患者采用標(biāo)準(zhǔn)和2HREZ/4HR 化療方案抗結(jié)核治療，具體用藥：利福平0.6 g、異煙肼0.3 g、乙胺丁醇1.0 g，均口服1 次/d；吡嗪酰胺0.75 g，口服2 次/d。強(qiáng)化治療2 個(gè)月，鞏固治療4 個(gè)月。

療效判斷：抗結(jié)核治療6 個(gè)月后，臨床癥狀完全消失，痰涂片陰性，胸片正常為治愈；臨床癥狀緩解或未好轉(zhuǎn)，痰涂片陽性，胸片未正常為未治愈[8]。

1.3 血清炎癥因子水平測(cè)定

肺結(jié)核組采集治療前和治療后6 個(gè)月外周靜脈血，對(duì)照組采集體檢當(dāng)天外周靜脈血，分離血清，采用雙抗體夾法測(cè)定血清IL-34、IL-6、IL-8、TNF-ɑ水平（試劑盒購自武漢博士德公司，批號(hào)分別為：hj-C9540、hj-C9518、hj-C9564、hj-C9531）。 具體方法：在酶標(biāo)包被板上設(shè)10 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)品孔，1 孔和2 孔加入標(biāo)準(zhǔn)品100μl，然后加入50μl 標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液，搖勻。1 孔和2 孔各取100μl，加入到3 孔和4 孔，3 孔和4 孔中再分別加入50μl 標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液，搖勻。從3 孔和4 孔中各取50μl 棄掉，再分別取50μl 加入到5 孔和6 孔，5 孔和6 孔分別加入50μl標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液，搖勻。從5 孔和6 孔中各取出50μl加入到7 孔和8 孔中，7 孔和8 孔分別加入50μl 標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液，搖勻。從7 孔和8 孔中取出50μl 加入到9 孔和10 孔中，9 孔和10 孔分別加入50μl 標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液，搖勻。從9 孔和10 孔中取出50μl 丟棄（稀釋后各孔加樣量均為50μl）。設(shè)立空白孔和待測(cè)樣品孔，空白孔不加樣品及酶標(biāo)試劑，剩余步驟相同。在待測(cè)樣品孔中加入40μl 樣品稀釋液，然后加待測(cè)樣品10μl，將樣品加入到酶標(biāo)板孔底部，輕輕搖勻，用封板膜封板孵育30 min。用蒸餾水20 倍稀釋濃縮洗滌液，揭掉封板膜，每孔加滿洗滌液靜置30 s，反復(fù)5 次。每孔加入50μl 酶標(biāo)試劑（空白孔除外），用封板膜封板孵育30 min，揭掉封板膜，每孔加滿洗滌液靜置30 s，反復(fù)5 次。每孔加入50μl 顯色劑A，再加入50μl 顯色劑B，混勻，顯色15 min。每孔加入50μl 終止液終止反應(yīng)。以空白孔調(diào)零，測(cè)量各孔450 nm 波長處吸光度值。根據(jù)樣品吸光度值和標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算待測(cè)樣品濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson 法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎癥細(xì)胞因子水平比較

兩組血清IL-34、IL-6、IL-8、TNF-ɑ 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肺結(jié)核組高于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組血清炎癥細(xì)胞因子水平比較（n =120，ng/L，±s）

表2 兩組血清炎癥細(xì)胞因子水平比較（n =120，ng/L，±s）

組別 IL-34 IL-6 IL-8 TNF-ɑ對(duì)照組 57.21±8.97 3.24±0.76 4.16±1.02 1.05±0.42肺結(jié)核組142.13±10.35 18.94±1.35 46.87±1.43 5.03±0.51 t 值 67.921 111.013 266.362 65.991 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 肺結(jié)核痰菌陽性與痰菌陰性患者血清炎癥細(xì)胞因子水平比較

肺結(jié)核痰菌陽性與痰菌陰性患者血清IL-34、IL-6、IL-8、TNF-ɑ 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肺結(jié)核痰菌陽性患者高于痰菌陰性患者。見表3。

2.3 肺結(jié)核治愈與未治愈患者治療前后血清炎癥細(xì)胞因子水平變化

肺結(jié)核治愈與未治愈患者治療前后血清IL-34、IL-6、IL-8、TNF-ɑ 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），未治愈患者低于治愈患者。見表4。

2.4 肺結(jié)核患者血清IL-34 與IL-6、IL-8、TNF-ɑ 水平的相關(guān)性

肺結(jié)核患者血清IL-34 與IL-6、IL-8、TNF-ɑ水平呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表5。

表3 肺結(jié)核痰菌陰性與痰菌陽性患者血清炎癥細(xì)胞因子水平比較 （ng/L，±s）

表3 肺結(jié)核痰菌陰性與痰菌陽性患者血清炎癥細(xì)胞因子水平比較 （ng/L，±s）

組別 n IL-34 IL-6 IL-8 TNF-ɑ痰菌陰性 63 128.15±10.12 13.76±1.28 33.47±1.48 4.16±0.55痰菌陽性 57 151.97±11.36 24.35±1.41 58.79±1.37 5.94±0.62 t 值 12.148 43.127 96.938 16.666 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 肺結(jié)核治愈與未治愈患者治療前后血清炎癥細(xì)胞因子水平的差值比較 （ng/L，±s）

表4 肺結(jié)核治愈與未治愈患者治療前后血清炎癥細(xì)胞因子水平的差值比較 （ng/L，±s）

組別 n IL-34 IL-6 IL-8 TNF-ɑ治愈 92 82.31±8.26 15.56±1.22 45.33±1.58 3.97±0.41未治愈 28 58.76±8.12 10.02±1.17 36.18±1.49 2.42±0.37 t 值 13.261 21.235 27.178 18.922 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表5 肺結(jié)核患者血清IL-34 與IL-6、IL-8、TNF-ɑ水平的相關(guān)性

3 討論

活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)病與機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，多種炎癥細(xì)胞因子參與肺結(jié)核的免疫炎癥病理損傷過程[9]。IL-34 為新發(fā)現(xiàn)的一種細(xì)胞因子，內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、Treg 細(xì)胞等在特定情況下均可分泌IL-34。IL-34 與巨噬細(xì)胞集落刺激因子相似，通過與集落刺激因子1 受體結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶-1 和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶-2 磷酸化，從而刺激單核-巨噬細(xì)胞增殖和分化[10]。IL-34 具有多種生物學(xué)功能，其主要生物學(xué)功能為刺激單核巨噬細(xì)胞增殖和分化、誘導(dǎo)多種趨化因子和炎癥細(xì)胞因子的生成和釋放，具有促炎作用；IL-34 還具有誘導(dǎo)免疫耐受的作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)IL-34 在免疫性疾病和炎癥性疾病中表達(dá)升高，參與疾病的發(fā)生、發(fā)展，如IL-34 參與多發(fā)性骨髓瘤溶骨性疾病的發(fā)病過程[12]；IL-34 可影響類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外周血單個(gè)核細(xì)胞分泌血管生成細(xì)胞因子[13]。本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者血清IL-34 水平升高，痰菌陽性患者血清IL-34 水平高于痰菌陰性患者，治愈患者治療前后血清IL-34水平的差值高于未治愈患者。結(jié)果表明IL-34 可能參與肺結(jié)核的發(fā)病過程，活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病過程中存在感染及免疫反應(yīng)，IL-34 作為促炎因子，在肺結(jié)核發(fā)病中發(fā)揮重要作用；血清IL-34 水平在肺結(jié)核療效和預(yù)后評(píng)估中具有一定的指導(dǎo)意義。痰菌陽性患者血清IL-34 水平高于痰菌陰性患者的原因尚不十分清楚，有研究發(fā)現(xiàn)痰菌陽性肺結(jié)核患者血清炎癥細(xì)胞因子水平高于痰菌陰性患者[14]，考慮痰菌陽性肺結(jié)核患者炎癥反應(yīng)可能較痰菌陰性者嚴(yán)重，本研究中痰菌陽性患者血清IL-34 水平高于痰菌陰性患者可能與此有關(guān)。

免疫炎癥反應(yīng)在肺結(jié)核發(fā)病中發(fā)揮重要作用[15]，具體病理過程為：肺泡巨噬細(xì)胞吞噬肺中的結(jié)核分枝桿菌后產(chǎn)生蛋白水解酶和其他代謝產(chǎn)物，這些物質(zhì)有殺滅分枝桿菌的作用，并可產(chǎn)生IL-6、IL-8 等炎癥細(xì)胞因子[16]；早期IL-8 分泌較快，在IL-8 的強(qiáng)大作用下，再分泌IL-6、TNF-ɑ 等前炎癥因子，IL-6、TNF-ɑ等前炎癥因子不斷刺激單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生更多的炎癥細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致組織嚴(yán)重破壞[17]。大量研究證實(shí)，IL-6、IL-8、TNF-ɑ 等炎癥細(xì)胞因子在肺結(jié)核患者中水平升高[18-19]。本研究也發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者血清IL-6、IL-8、TNF-ɑ 水平升高，與上述研究結(jié)果一致[18-19]。IL-34 可通過與其他促炎因子相互作用參與疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，如在過敏性紫癜的發(fā)病過程中，IL-34 可能通過IL-6、TNF-ɑ 等促炎因子的異常表達(dá)增強(qiáng)血管炎癥[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者血清IL-34 與IL-6、IL-8、TNF-ɑ 水平呈正相關(guān)，表明IL-34 可能通過體內(nèi)復(fù)雜的免疫炎癥反應(yīng)與IL-6、IL-8、TNF-ɑ 等促炎細(xì)胞因子相互作用，參與肺結(jié)核的免疫炎癥損傷過程。

綜上所述，肺結(jié)核患者血清IL-34 水平升高，其可能通過與促炎細(xì)胞因子相互作用參與肺結(jié)核的發(fā)病過程，檢測(cè)血清IL-34 水平對(duì)肺結(jié)核病情程度、療效和預(yù)后評(píng)估具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。