張金存 方廣文(通訊作者)

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院骨科，天津 301800)

肱骨干骨折是常見的上肢損傷，約占全身骨折的3%-5%，隨著交通事故的增加，近年來有逐漸增加的趨勢[1-4]，其治療常因伴隨著骨折不愈合、畸形愈合、延遲愈合和患肢短縮等并發(fā)癥一直是創(chuàng)傷骨科的臨床熱點。臨床上最初手術肱骨干骨折的方法是切開鋼板固定[5]，隨著肱骨干骨折治療觀點的轉變、固定器材的更新、發(fā)展和手術技術的不斷提高，閉合復位順行交鎖髓內釘內固定的微創(chuàng)術式逐漸應用于臨床治療成人肱骨干骨折。本文就閉合復位順行交鎖髓內釘內固定治療成人肱骨干骨折的最新研究進展綜述如下。

因為肱骨干骨折可以成功的保守治療，所以最初鋼板切開復位變成交鎖髓內釘閉合復位內固定治療肱骨干骨折是比較有爭議的，然而保守治療需要嚴格的和經(jīng)常的管理以及患者的堅持和配合，而且高動能傷常伴有嚴重的軟組織損傷會對骨折的愈合產生一定的負面影響。髓內釘克服了保守治療、鋼板螺釘和外固定架治療肱骨干骨折所伴隨的缺點，成為肱骨干骨折治療的新術式。早期的髓內釘雖然能達到較好的軸線復位、但對旋轉控制不佳。交鎖髓內釘為剛性髓內釘，主釘與兩端鎖釘交鎖能降低骨折斷端的旋轉應力，交鎖髓內釘推動了肱骨干骨折的微創(chuàng)手術治療的發(fā)展，并拓展了髓內釘臨床適應證。

Sanzana等[6]分析應用交鎖髓內釘治療52例肱骨干骨折的經(jīng)驗，李寧等[5]總結68例肱骨干骨折行閉合復位順行交鎖髓內釘固定的治療效果，發(fā)現(xiàn)該方法治療肱骨干骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效。何家強等[7]將該方法用于治療不穩(wěn)定肱骨骨干骨折，發(fā)現(xiàn)該方法是不穩(wěn)定的肱骨干骨折的治療中理想的術式，Kumar等[7]比較交鎖髓內釘和鈦板螺釘固定治療各治療15例肱骨干骨折的療效，發(fā)現(xiàn)手術治療肱骨干骨折因其能減少畸形、早期活動和促進愈合而應用越來越廣泛，鈦板螺釘因骨折愈合時間短、毗鄰關節(jié)功能好、再次手術率低成為一個好的選擇，而髓內釘因微創(chuàng)、感染少、橈神經(jīng)損傷率低和內固定失效少而成為一個良好的替代方法。Zhang等[8]回顧分析鎖定加壓鋼板和髓內釘治療(AO/OTA 12-A and B)肱骨干骨折的療效，發(fā)現(xiàn)2種方法能獲得相似的臨床效果，盡管髓內釘是微創(chuàng)術式，其并發(fā)癥的發(fā)生率與鎖定加壓鋼板相比無統(tǒng)計學意義。Wang等[9]比較髓內釘和加壓鋼板治療肱骨干骨折，發(fā)現(xiàn)盡管二者在骨折愈合率、功能效果方面無明顯差異，發(fā)現(xiàn)髓內釘技術簡單、實用、微創(chuàng)，不破壞斷端血運、減少了手術時間和失血、促進了骨折愈合、縮短了住院時間、減少了并發(fā)癥的發(fā)生，鋼板組再手術率和植骨率高于髓內釘組，因此作者認為髓內釘因其能加速患者康復和提升其滿意度是治療肱骨干骨折的較好選擇。Zhao Jia-Guo[10]等發(fā)現(xiàn)閉合復位髓內釘、切開復位鈦板和微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內固定技術3種方法治療肱骨干骨折在骨不連、延遲愈合和感染方面無明顯差異，與髓內釘相比，切開復位鈦板內固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內固定技術可顯著降低肩峰撞擊的風險，切開復位鈦板內固定的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于髓內釘和微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內固定技術治療肱骨干骨折，作者認為綜合來講微創(chuàng)經(jīng)皮鈦板內固定技術可作為治理肱骨干骨折的首選方法。Liu等[11]比較應用鈦板和交鎖髓內釘手術內固定治療肱骨干骨折的療效，證實2種方法術后骨折不愈合率、感染風險和橈神經(jīng)損傷幾率相似，髓內釘組骨折延遲愈合率要高于鈦板組，然而鈦板固定組的假關節(jié)形成率10.3%較以前文獻報道的3%-6%[12-13]要高，而髓內釘組未發(fā)現(xiàn)假關節(jié)形成的病例可能與其樣本量比較小有關。Hu等[14]的meta分析發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率在鈦板螺釘組顯著高于髓內釘固定組。多數(shù)研究結果[15-16]證實2種方法治療骨折愈合率沒有顯著差異，肱骨順行髓內釘常伴隨著較高的肩部殘留疼痛、肩關節(jié)活動受限和肩峰撞擊，其原因與髓內釘固定是切開肩袖有關。然而Kurup等[15]的研究結果證實無論應用何種內固定物術后6個月按照美國肩肘外科醫(yī)生指數(shù)患肢功能無明顯差異。Gonalves等[17]回顧性分析肱骨干骨折各種手術方法，包括常規(guī)切開復位鈦板螺釘固定、微創(chuàng)橋接鈦板固定和髓內釘固定，現(xiàn)有文獻中報告各種方法均表現(xiàn)出較高的骨折愈合率、并發(fā)癥較低，外固定架是伴有斷端周圍軟組織嚴重損傷的高能量創(chuàng)傷所致的肱骨骨折治療的最佳選擇。Bisaccia等[18]比較鋼板、交鎖髓內釘和外固定架3種方法治療肱骨干骨折的傷肢功能康復無明顯差異，基于自身的研究結果，作者認為肱骨干骨折的固定方法選擇應取決于術者的經(jīng)驗和患者的訴求。Cocco等[19]研究發(fā)現(xiàn)西安大略肩袖指數(shù)生活質量協(xié)議顯示順行交鎖髓內釘治療肱骨干骨折具有較好的結果，盡管平均分很高，但特定工作、運動和休閑的人群應用髓內釘仍然有較高的風險。Camarda等[20]研究電磁遠端瞄準系統(tǒng)在肱骨干骨折髓內釘手術中的作用，證實了電磁遠端瞄準系統(tǒng)在提高遠端鎖釘置入的精確率，但是與標準的影像透視徒手操作肱骨干骨折髓內釘固定相比，并不能縮短整體的手術時間。Han等[21]比較切開復位交鎖髓內釘聯(lián)合1-2道捆綁帶環(huán)扎固定與傳統(tǒng)閉合復位單純交鎖髓內釘治療肱骨干骨折的療效，發(fā)現(xiàn)前者并不會在增加骨折愈合所需要的時間，并不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此作者認為對于高度不穩(wěn)定或閉合復位的肱骨干骨折，切開復位交鎖髓內釘輔以1-2道捆綁帶環(huán)扎固定是安全和有效的選擇。程超等[22]應用鋼板置于前側內固定治療肱骨干骨折交鎖髓內釘術后無菌性肱骨骨不連41例，初步證實了該方法安全、高效、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，肯定了該方法的臨床應用價值和前景。

在肱骨干骨折閉合復位交鎖髓內釘治療取得了良好療效的同時，更應注意其潛在的并發(fā)癥和局限性，該方法具有其他方法無法比擬的優(yōu)勢，臨床應用上應揚長避短，嚴格掌握其適應證是成功的基礎，熟練的操作技術和術后早期功能鍛煉是獲取良好臨床療效的關鍵。