史愛(ài)敏，張 方，杜慧芳

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

大面積頭皮缺損主要見(jiàn)于外傷頭皮撕脫、重度燒傷及頭部腫瘤患者，植皮術(shù)及皮瓣移植應(yīng)用較為局限，部分創(chuàng)面面積較大或污染嚴(yán)重不適合植皮，或者患者對(duì)植皮術(shù)比較抗拒，常規(guī)的清創(chuàng)換藥很難保證傷口快速愈合[1,2]。近年來(lái)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）在各種創(chuàng)面治療中得到廣泛應(yīng)用，其原理是使用VSD敷料對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行填充，并應(yīng)用薄膜進(jìn)行封閉，通過(guò)負(fù)壓持續(xù)吸引傷口滲出物，達(dá)到恢復(fù)創(chuàng)面并促進(jìn)愈合的作用[3,4]。我們應(yīng)用VSD技術(shù)對(duì)我院37例大面積頭皮缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，通過(guò)采取積極的護(hù)理措施取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月至2018年8月間在我院行VSD的大面積頭皮缺損患者37例，包括男21例，女16例，年齡17-55歲，平均年齡為（36.3±5.5）歲。其中頭皮撕脫傷19例，頭皮深度燒傷11例，頭部腫瘤5例，其他2例。頭皮缺損創(chuàng)面最小面積為11.7cm×15.4cm，最大面積為17.8cm×24.6cm，伴顱骨外露9例。缺損部位：顳部缺損11例，頂部缺損12例，枕部缺損8例，混合部位缺損6例。

1.2 治療方法

傷后早期進(jìn)行徹底清創(chuàng)，注意清潔傷口異物，用雙氧水進(jìn)行傷口沖洗消毒，局麻下行傷口縫合術(shù)，清創(chuàng)縫合時(shí)注意剪切傷口壞死組織，以上操作在傷后8h內(nèi)完成。對(duì)于傷口情況復(fù)雜的患者可進(jìn)行Ⅱ期清創(chuàng)，部分患者應(yīng)用植皮術(shù)。對(duì)于顱骨外露的患者進(jìn)行顱骨鉆孔，傷口肉芽組織生長(zhǎng)并覆蓋顱骨時(shí)進(jìn)行植皮及VSD治療。清創(chuàng)縫合完成后根據(jù)患者實(shí)際情況行VSD，將負(fù)壓引流泡沫敷料剪裁至與創(chuàng)面形狀一致，邊緣以超過(guò)創(chuàng)面1-2cm為宜，若傷口形狀不規(guī)則可進(jìn)行材料拼接，應(yīng)用間斷縫合技術(shù)固定敷料，固定妥當(dāng)后接引流管及沖洗管，使用透明貼膜使創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)。負(fù)壓吸引使用我院中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力為90-180mmHg，每周更換1次負(fù)壓引流材料[5,6]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 健康指導(dǎo)及心理護(hù)理耐心做好術(shù)前宣教及健康指導(dǎo)，介紹VSD 治療的特色優(yōu)勢(shì)及重要性，充分解答患者提出的問(wèn)題，消除疑慮，介紹VSD 治療的成功案例增加患者治療信心及依從性。大面積頭皮缺損不但影響患者容貌，而且傷口的劇烈疼痛往往使患者產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)理人員要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解心理壓力，必要時(shí)使用止痛藥緩解疼痛不適。通過(guò)加強(qiáng)VSD 技能培訓(xùn)，及時(shí)掌握最新的治療指南及操作規(guī)范。治療期間注意指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身，保持創(chuàng)面干燥，加強(qiáng)頭頸部肌肉的功能鍛煉以促進(jìn)傷口愈合。

1.3.2 病情觀察及導(dǎo)管護(hù)理術(shù)后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，做好記錄，并進(jìn)行低流量吸氧，氧流量控制在1-3L/min。加強(qiáng)引流管護(hù)理，注意隨時(shí)觀察引流管是否出現(xiàn)堵塞，每天使用生理鹽水疏通引流管保證有效引流，每日記錄引流量及引流液外觀、顏色、有無(wú)異物等。若出現(xiàn)顏色渾濁或異味則可能發(fā)生感染，及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。造成引流管阻塞的物質(zhì)主要為血凝塊、分泌物及壞死物，一般情況下將生理鹽水加壓注入引流管即可進(jìn)行有效疏通，若阻塞物質(zhì)較硬不易吸出可注入生理鹽水浸泡15min 后緩慢抽吸。

1.3.3 負(fù)壓吸引護(hù)理每日檢查負(fù)壓吸引裝置管路連接處是否發(fā)生松動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行固定。貼膜時(shí)注意清潔傷口周圍皮膚，避免出現(xiàn)粘貼不牢情況，貼膜與皮膚的緊密結(jié)合是確保治療效果的關(guān)鍵，注意觀察貼膜處皮膚有無(wú)異常，若出現(xiàn)張力性水皰時(shí)可先進(jìn)行觀察，若水皰不消退和持續(xù)增大可用5ml 注射器進(jìn)行水皰抽吸，貼膜覆蓋處若出現(xiàn)紅腫可更換封閉裝置。一般急性大面積頭皮缺損至少進(jìn)行負(fù)壓吸引48h，有效的負(fù)壓吸引可以促進(jìn)組織增生及細(xì)胞修復(fù)。注意確保負(fù)壓吸引壓力是否處于合適的范圍，特別是創(chuàng)面較大，傷口復(fù)雜的患者，容易出現(xiàn)吸引壓力不足的情況，我們使用輪流夾閉操作，關(guān)閉部分管路，先使其他管路正常工作以提升壓力，然后交替夾閉，確保壓力適當(dāng)。

1.3.4 泡沫敷料護(hù)理正常泡沫敷料應(yīng)光滑平整，護(hù)理人員應(yīng)每日觀察泡沫敷料情況，若負(fù)壓引流過(guò)程中出現(xiàn)凹陷、隆起、液體積聚時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施，若泡沫敷料出現(xiàn)黃綠色污物，患者存在高熱寒戰(zhàn)、局部紅腫疼痛等反應(yīng)則提示存在感染，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行抗感染治療。

1.3.5 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理VSD 常見(jiàn)并發(fā)癥包括引流裝置漏氣漏液、引流通路阻塞、薄膜下積液、傷口感染出血等。由于頭部創(chuàng)面為曲面，VSD 貼膜容易粘貼不牢，特別是創(chuàng)面靠近頭皮邊緣位置時(shí)，貼膜容易受耳廓、眉弓等影響，發(fā)生漏氣或漏液概率明顯增加，所以在具體操作時(shí)注意特殊位置黏貼牢固，調(diào)節(jié)負(fù)壓引流處于合適壓力，沖洗時(shí)宜緩慢。引流通路阻塞常見(jiàn)部位為三通管及引流管，預(yù)防措施為保持持續(xù)沖洗，維持通路通暢。薄膜下積液的發(fā)生與負(fù)壓壓力過(guò)小及引流管阻塞有關(guān)，因此護(hù)理人員應(yīng)正確操作負(fù)壓調(diào)節(jié)裝置，維持恒定吸引壓力，當(dāng)引流管發(fā)生堵塞時(shí)打開(kāi)三通接頭，用注射器注入生理鹽水加壓疏通。出現(xiàn)薄膜下積液應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行清理消毒，檢查傷口有無(wú)感染，若無(wú)感染重新進(jìn)行薄膜封閉。傷口感染的常見(jiàn)原因?yàn)橐鞴芤鞑粫吃斐煞置谖矬w積聚，長(zhǎng)期引發(fā)細(xì)菌繁殖，因此除持續(xù)沖洗引流管外，還應(yīng)及時(shí)觀察患者有無(wú)高熱等全身反應(yīng)，必要時(shí)查血常規(guī)及創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)明確有無(wú)感染。傷口出血是少見(jiàn)的并發(fā)癥，主要與術(shù)中止血不徹底有關(guān)，觀察負(fù)壓引流液的顏色，若有鮮紅色滲出物提示存在出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生進(jìn)行處理，同時(shí)進(jìn)行血紅蛋白檢驗(yàn)確定是否出現(xiàn)失血性貧血，監(jiān)測(cè)患者生命體征預(yù)防出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。

1.4 效果觀察

記錄患者住院時(shí)間及負(fù)壓引流時(shí)間，并進(jìn)行創(chuàng)面療效評(píng)價(jià)如下：痊愈：創(chuàng)面愈合平整，傷口面積恢復(fù)90%以上，肉芽組織柔軟濕潤(rùn)，局部無(wú)破潰及感覺(jué)功能異常；顯效：創(chuàng)面愈合較為平整，傷口面積恢復(fù)70%以上，炎性滲出少，肉芽組織生長(zhǎng)良好，無(wú)明顯疼痛；有效：傷口面積恢復(fù)50%以上，炎性滲出及壞死組織較少，肉芽組織增生良好；無(wú)效：創(chuàng)面滲出物及壞死組織較多，傷口面積縮小不明顯，肉芽組織生長(zhǎng)不良，疼痛較為劇烈。有效率=（痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總?cè)藬?shù)。觀察每位患者并發(fā)癥發(fā)生情況，做好記錄并及時(shí)處理。

2 結(jié)果

37例患者均順利完成VSD治療，13例植皮片均成活，平均住院時(shí)間（27.6±4.9）天，負(fù)壓吸引時(shí)間平均（16.7±4.2）天。創(chuàng)面療效評(píng)價(jià)為痊愈15例，顯效13例，有效8例，無(wú)效1例，有效率達(dá)97.3%。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)2例，1例為薄膜下積液，通過(guò)清除積液并重新封閉恢復(fù)正常負(fù)壓引流，創(chuàng)面恢復(fù)良好。1例患者發(fā)生傷口感染，經(jīng)創(chuàng)面清理、應(yīng)用抗生素及加強(qiáng)換藥后重新進(jìn)行VSD，肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面顯著恢復(fù)。本研究未發(fā)生引流裝置漏氣、漏液、引流管阻塞及傷口出血情況。

3 討論

VSD技術(shù)為1992年德國(guó)Fleischmann博士發(fā)明，最早在臀部及四肢皮膚缺損創(chuàng)面中應(yīng)用，隨著技術(shù)的發(fā)展，逐步用于大面積頭皮缺損[7]。VSD的優(yōu)勢(shì)在于不受患者體位的影響，通過(guò)高分子泡沫材料介導(dǎo)創(chuàng)面實(shí)現(xiàn)全面引流，使用生物透性膜進(jìn)行封閉使創(chuàng)面與環(huán)境隔離，阻斷外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，使開(kāi)放性創(chuàng)面變?yōu)榉忾]性創(chuàng)面，預(yù)防交叉感染[8,9]。引流區(qū)的“零積聚”創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)無(wú)菌環(huán)境，預(yù)防引流管與創(chuàng)面的直接接觸，進(jìn)一步預(yù)防毒素吸收[10]。負(fù)壓吸引促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制為：減少組織間隙積聚，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維母細(xì)胞增殖，啟動(dòng)修復(fù)通路，調(diào)節(jié)免疫抑制，使膠原酶的活性降低，刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，通過(guò)增加微血管的數(shù)量、降低細(xì)胞外基質(zhì)的消耗及阻斷細(xì)胞凋亡促進(jìn)肉芽組織增生及傷口恢復(fù)，另外VSD可以刺激局部血流，減輕水腫，保證創(chuàng)面的濕潤(rùn)環(huán)境，利于愈合[11,12]。VSD的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)為可持續(xù)引流2周，明顯減少了換藥頻率及疼痛感，減輕了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)量及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。VSD技術(shù)在頭皮缺損中應(yīng)用有一定難度，因?yàn)轭^發(fā)生長(zhǎng)及毛囊分泌物可使貼膜粘貼不牢，容易破壞封閉環(huán)境引起引流失敗，因此VSD的有效實(shí)施不但要求醫(yī)師具備精湛的專業(yè)技能，而且有效的護(hù)理方法也是確保療效的關(guān)鍵。合理的護(hù)理不但可以減輕患者焦慮情緒，而且可以顯著控制VSD并發(fā)癥，逐步恢復(fù)并完善創(chuàng)面[13-15]。

使用VSD前要進(jìn)行徹底清創(chuàng)消毒，不要遺留死腔，若滲出壞死物清理不徹底不但會(huì)影響引流效果，而且會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此傷后早期即進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清理傷口異物并去除壞死組織，然后行傷口縫合術(shù)，傷口情況復(fù)雜者行Ⅱ期清創(chuàng)及植皮術(shù)。清創(chuàng)縫合后進(jìn)行VSD治療，操作過(guò)程中要注意泡沫敷料與創(chuàng)面形狀保持一致，傷口周圍毛發(fā)及分泌物清理干凈，負(fù)壓吸引壓力調(diào)節(jié)至合適大小，壓力過(guò)大或過(guò)小均影響引流效果。重視患者心理狀態(tài)，通過(guò)健康指導(dǎo)消除患者疑慮，增加治療信心及依從性。傷口劇烈疼痛可采用止痛藥物結(jié)合心理調(diào)適輔助治療，使用分散注意力法及情景想象法可減輕止痛藥的使用頻率及劑量。VSD治療期間患者往往活動(dòng)不便，護(hù)理人員要教會(huì)患者正確的翻身技巧及頭頸肌肉的功能鍛煉。特別注意引流管護(hù)理，每天使用生理鹽水疏通引流管，引流管阻塞時(shí)使用加壓疏通法。保持的負(fù)壓吸引壓力是保證治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果創(chuàng)面較大出現(xiàn)吸引壓力不足，可使用輪流夾閉法確保壓力適當(dāng)。本研究顯示所有患者均順利完成VSD治療，治療依從性良好，13例植皮片均成活，創(chuàng)面愈合平整，肉芽組織柔軟濕潤(rùn)，生長(zhǎng)良好，炎性滲出控制良好，總有效率達(dá)97.3%，顯著促進(jìn)創(chuàng)面愈合和恢復(fù)，美容效果良好，與文獻(xiàn)報(bào)道吻合[1,4,13]。

VSD常見(jiàn)并發(fā)癥包括引流裝置漏氣漏液、引流通路阻塞、薄膜下積液、傷口感染出血等。我們采取一系列措施減少了并發(fā)癥的發(fā)生，如VSD貼膜時(shí)注意特殊位置黏貼牢固，調(diào)節(jié)負(fù)壓引流處于合適壓力，加強(qiáng)三通管及引流管的持續(xù)沖洗，維持通路通暢。正確操作負(fù)壓調(diào)節(jié)裝置，維持恒定吸引壓力，及時(shí)檢查傷口有無(wú)感染及出血，如有異常應(yīng)立即告知醫(yī)生進(jìn)行處理。本研究顯示VSD治療僅出現(xiàn)薄膜下積液及傷口感染各1例，未發(fā)生引流裝置漏氣、漏液、引流管阻塞及傷口出血等情況。

總之，大面積頭皮缺損VSD治療實(shí)施一定的護(hù)理干預(yù)是十分有必要的，不但促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù)，而且控制了并發(fā)癥的發(fā)生。