潘云青

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤，其發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)腫瘤的排名僅次于前列腺癌[1]。其中尿路上皮癌(TCC)是較為常見的膀胱腫瘤類型之一，浸潤(rùn)性TCC組織學(xué)形體變化多樣，除了普通型外，還有很多其他的變異亞型[2]。隨著浸潤(rùn)性TCC組織學(xué)相關(guān)研究的不斷深入，2004年，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出中的TCC包括13種分化及變異亞型，常見的包括巢狀變異型、漿細(xì)胞樣、微乳頭型、淋巴上皮瘤樣以及肉瘤樣等[3]。大多數(shù)的TCC能通過HE染色切片進(jìn)診斷，而免疫組化標(biāo)記在疑難的TCC患者的診斷中應(yīng)用廣泛[4]。透明細(xì)胞變異型TCC(CCV)是一種罕見的TCC亞型，國(guó)外內(nèi)相關(guān)的病例并不多，因此對(duì)于透明細(xì)胞變異型TCC的臨床及病理學(xué)尚缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)[5]。而透明細(xì)胞變異型TCC患者的治療方法與普通型TCC存在較大的差異，預(yù)后方面也有很大的不同[6]。本次研究選取2010年3月至2017年3月我院收治的6例尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者的臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，以為提高臨床對(duì)于透明細(xì)胞變異型TCC的正確認(rèn)識(shí)，選擇適宜的正確治療方法提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2017年3月我院收治的6例尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型患者作為研究對(duì)象，其中男5例，女1例；年齡41～76歲，平均年齡(61.3±4.5)歲；病程12 d～2.5個(gè)月，平均病程(1.4±0.4)個(gè)月。臨床表現(xiàn)方面：有4例患者表現(xiàn)為肉眼血尿，有2例患者表現(xiàn)為腰疼伴血尿。腫瘤直徑2.0～6.3 cm，平均直徑(3.6±0.5)cm，均為初發(fā)腫瘤。行B超檢查情況：可見膀胱單發(fā)占位性病變6例，其中5例患者為單發(fā)，1例為多發(fā)，其中1例患者合并膀胱壁彌漫性增厚，3例合并有腎輕度積水。靜脈尿路造影(IVU)檢查可見膀胱占位6例，其中3例患者有腎積水。行盆腔CT檢查可見，5例患者的腫瘤病灶基底寬、侵及肌層，1例患者腫瘤病灶淺表有蒂，所有患者均未見盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膀胱鏡輔助檢查可見，6例患者可見膀胱腫物，其中腫瘤位置在前壁的1例，三角區(qū)的2例，其余3例腫瘤位置在側(cè)壁。1例患者腫瘤淺表有蒂，其余5例患者均是廣基乳頭狀。6例均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 6例均采用手術(shù)方式治療。其中1例術(shù)前檢查淺表有蒂，非肌層浸潤(rùn)性且直徑不足30 mm的多發(fā)膀胱腫瘤患者直接采用診斷性的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)進(jìn)行治療，術(shù)后定期予以表柔比星膀胱灌注化療，并在術(shù)后定期復(fù)查膀胱鏡。5例經(jīng)術(shù)前檢查確定為單發(fā)性的肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者，采用根治性膀胱切除術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后未予以化療，在術(shù)后定期進(jìn)行泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查。

1.2.2 病理診斷方法 在術(shù)中對(duì)活檢取樣后采用4%的甲醇固定，并進(jìn)行脫水、包埋和染色病理切片。并由兩名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的泌尿病理科的醫(yī)師在光學(xué)顯微鏡下分別獨(dú)立進(jìn)行閱片觀察腫瘤的組織學(xué)形態(tài)，根據(jù)WHO 2004泌尿腫瘤組織診斷標(biāo)準(zhǔn)確定腫瘤的組織學(xué)分級(jí)及分期，并統(tǒng)一兩者的意見，對(duì)于有意見分歧的患者由第三位資深病理醫(yī)生閱片后進(jìn)行確定最終的病理診斷結(jié)果。對(duì)于單純形態(tài)學(xué)觀察診斷分期和分級(jí)有困難的切片，則結(jié)合免疫組化染色進(jìn)行確定，免疫組化染色選擇上?；蚩萍加邢薰镜脑噭┎捎肊nVision法進(jìn)行染色，使用的一抗抗體包括細(xì)胞角蛋白7(CK7)、細(xì)胞角蛋白20(CK20)、上皮膜抗原(EMA)，癌胚抗原(CEA)，前列腺特異性抗原(PSA)，均是單克隆抗體，將切片常規(guī)脫蠟，經(jīng)微波熱修復(fù)后采用二氨基聯(lián)苯胺法顯色。

2 結(jié)果

2.1 6例尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型患者的組織學(xué)特征 6例尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型患者的病理切片在顯微鏡下可見主要為尿路上皮癌細(xì)胞，其間可見一些散在的圓形或橢圓形的透明細(xì)胞癌樣細(xì)胞，細(xì)胞體積較大，胞漿清亮透明，并富含大量的糖原。深染后可見細(xì)胞核的位置多數(shù)在細(xì)胞邊緣處。

2.2 6例尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型患者的病理組織檢查結(jié)果 經(jīng)手術(shù)病理組織檢查結(jié)果顯示6例患者均屬于高級(jí)別尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型，6例均為局部透明細(xì)胞癌。病理分級(jí)情況：Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例；病理分期情況：2例屬于pT2a期，3例屬于pT2b期，1例屬于pT3a期；其中合并腺性分化的有2例，合并有鱗狀分化的有2例，合并有微乳頭變異的1例；6例患者中5例患者在脈管系統(tǒng)內(nèi)可見瘤栓。

2.3 6例尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型患者的免疫組化染色情況 6例尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型患者的免疫組化染色情況均如下：細(xì)胞角蛋白7(CK7)(＋)、細(xì)胞角蛋白20(CK20)(＋)、上皮膜抗原(EMA)(＋)，癌胚抗原(CEA)(＋)，前列腺特異性抗原(PSA)(－)。

2.4 6例尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型患者的術(shù)后隨訪情況 6例患者均獲得了隨訪，平均隨訪時(shí)間(13.6±3.9)個(gè)月。其中1例行診斷性TURBT術(shù)進(jìn)行治療的尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型患者在術(shù)后8個(gè)月因?yàn)槿硇赞D(zhuǎn)移而死亡，其余5例行膀胱全切者治療的患者中，1例患者在術(shù)后17個(gè)月因?yàn)檗D(zhuǎn)移而死亡，其余4例患者在術(shù)后分別隨訪6、10、17、21個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

膀胱腫瘤的常見類型包括尿路上皮癌、腺細(xì)胞癌以及鱗狀細(xì)胞癌等，其中以尿路上皮癌的占比最大，最為常見[7]。不過由于尿路上皮細(xì)胞具有多向或異向的分化能力，因此除了常見的普通型TCC外，還出現(xiàn)了多種變異亞型，這些變異亞型既可能合并普通的TCC存在，也能夠單獨(dú)存在[8]。其中透明細(xì)胞變異亞型是較為罕見的尿路上皮癌亞型，腫瘤多數(shù)為單發(fā)，其患者主要以老年男性為主[9]，本次研究中的6例尿路上皮癌CCV患者中5例為男性，占比83.33%。目前關(guān)于CCV成分的起源尚沒有統(tǒng)一定論，在腎臟、前列腺、乳腺等多個(gè)部位均有可能出現(xiàn)CCV，不少學(xué)者[10]認(rèn)為其尿路上皮癌伴腺性分化變異是其重要來源之一，因此CCV往往伴有高級(jí)別尿路上皮癌。尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型患者的主要癥狀表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，也有的患者沒有明顯的不適。

經(jīng)變異后的透明細(xì)胞變異亞型的侵襲性更強(qiáng)，容易浸潤(rùn)臨近的器官組織，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也更容易復(fù)發(fā)[11]。本組研究納入的6例患者均屬于高級(jí)別尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型。病理分級(jí)Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例，其中5例患者的腫瘤病灶基底寬、侵及肌層，5例患者在脈管系統(tǒng)內(nèi)可見瘤栓。證實(shí)了CCV的浸潤(rùn)性強(qiáng)，更容易早期轉(zhuǎn)移的論點(diǎn)[12]。在本次研究中，6例患者均是局部透明細(xì)胞癌，有2例合并腺性分化，有2例合并有鱗狀分化，還有1例合并有微乳頭變異，提示尿路上皮癌能以多種形式進(jìn)行分化，且多種變異亞型能共同存在。由于尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型和腎透明細(xì)胞癌膀胱轉(zhuǎn)移在臨床診斷時(shí)，僅僅依據(jù)HE染色鑒別的難度較大，需要借助免疫組化染色確定[13]。本次研究中6例患者CK7、CK20、EMA及CEA均為(＋)，PSA為(－)。而腎透明細(xì)胞癌的CK7、CK20為(－)，因此這CK7、CK20可作為區(qū)分兩者的依據(jù)。在預(yù)后方面，1例行診斷性TURBT術(shù)治療的患者在術(shù)后8個(gè)月因?yàn)槿硇赞D(zhuǎn)移而死亡，而5例行膀胱全切者治療患者中，1例在術(shù)后17個(gè)月因?yàn)檗D(zhuǎn)移而死亡。結(jié)果 顯示尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型的預(yù)后較差，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[14]。因此患者在膀胱全切術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪，也可以考慮聯(lián)合放化療等輔助治療方法，以降低術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。不過術(shù)后輔助治療方案尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，效果也還需要大樣本的研究進(jìn)行證實(shí)[15]。

綜上所述，膀胱尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型是臨床罕見的上皮癌類型，多數(shù)為高級(jí)別腫瘤，分期晚，且患者的預(yù)后較差，分析可能與其尿路上皮癌透明細(xì)胞變異亞型的高侵襲性有關(guān)。