周 超

(蘇州市吳中區(qū)尹山湖醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215124)

橈骨遠(yuǎn)端性骨折是一種常見(jiàn)的臨床骨科疾病，發(fā)病率可占全身骨折的10%以上，其成因多以外部暴力沖擊導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端2-3cm處損壞所致，通常以外固定治療為主。但在治療后仍有20%的患者不僅得不到好轉(zhuǎn)，反而可能會(huì)發(fā)展成繞過(guò)遠(yuǎn)端陳舊性骨折畸形愈合，出現(xiàn)該癥狀的患者其患肢處會(huì)持續(xù)性疼痛，并引發(fā)其腕關(guān)節(jié)功能下降，嚴(yán)重影響患者的生活品質(zhì)。目前治療橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折畸形愈合的方法主要以手術(shù)治療為最優(yōu)選[1]。為觀察其中手術(shù)治療的效果，本院開展了一項(xiàng)研究，分析手術(shù)治療對(duì)此類損傷的實(shí)質(zhì)效果，研究的流程與結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取92例本院于2010年1月-2019年12月收治的橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折伴畸形患者。納入患者中男性50例，女性42例，年齡在31-75歲之間，平均年齡為(48.25±6.81)歲，病程在6個(gè)月-17個(gè)月，平均病程(11.54±3.42)個(gè)月；橈骨縱軸縮短在6-14mm之間，平均縮短(7.33±1.58)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入患者平均病程在6個(gè)月以上；(2)納入患者腕關(guān)節(jié)功能明顯下降，并伴隨患肢疼痛；(3)畸形程度至少滿足1項(xiàng)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(尺偏角<15°、掌傾角≥20°、掌側(cè)成角>15°、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位>2mm等)；(4)納入患者均為非手術(shù)引發(fā)的畸形愈合；(5)本次研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重肝腎功能不足、心血管疾病、糖尿病、腫瘤疾病的患者；(2)患有嚴(yán)重慢性疾病的患者；(3)有嚴(yán)重精神障礙、言語(yǔ)障礙，無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員正常交流的患者。

2 方法：所有患者采用切開矯形復(fù)位結(jié)合橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面解剖型鎖定鋼板(或)加植骨手術(shù)治療，具體手術(shù)流程為：患者取仰臥體位，并以臂叢+氣管插管全身麻醉。采用Henry切口，選擇患肢橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間做該切口，逐層切開，直至充分暴露折端位置與橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面，在橈骨腕關(guān)節(jié)囊處劃開一道約2cm的切口，觀察患者橈骨遠(yuǎn)端骨折損傷情況，應(yīng)用規(guī)格為1mm的克氏針臨時(shí)固定橈骨遠(yuǎn)端骨折位置，盡可能矯正骨折短縮，橈骨長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角等引發(fā)橈骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)骨折的因素。對(duì)橈骨干骺端存在骨缺損的患者，應(yīng)用自體髂骨(或)同種異體骨植骨恢復(fù)其高度。對(duì)于一部分掌傾角恢復(fù)不滿意的情況，需要另外做橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)切口，充分顯露以協(xié)助復(fù)位。背側(cè)切口還可以同時(shí)處理拇長(zhǎng)伸肌腱損傷等情況。用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面解剖型鎖定鋼板固定。即測(cè)量患者橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面的長(zhǎng)度，選擇長(zhǎng)度大小合適的鎖定鋼板，在C型臂X線機(jī)的輔助觀察下置入鋼板，以確保鋼板橫向鎖定釘孔距腕關(guān)節(jié)面約1-2mm之間。在鋼板完全被置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面后向鎖定釘孔只穿透掌側(cè)皮質(zhì)后，并擰緊螺釘加以固定。完成后逐層縫合切口，清洗手術(shù)創(chuàng)面，防止切口感染。術(shù)后做好清創(chuàng)處理。術(shù)中X線正側(cè)位透視，另加做左、右分別斜15°、30°、45°、60°透視，以獲得幾乎環(huán)繞手術(shù)部位的圖像，有助于術(shù)中判斷骨折移位和關(guān)節(jié)面的恢復(fù)滿意度，起到近乎有裝備手術(shù)室CT的效果。術(shù)后給予并囑咐患者佩戴腕部護(hù)具來(lái)保護(hù)患肢，對(duì)部分存在畸形愈合比較嚴(yán)重的患者給予腕部矯形器，佩戴護(hù)具期間通過(guò)服用適量抗生素和涂抹抗菌藥物防止切口感染，至術(shù)后3天左右患者疼痛逐漸消散后，可指派專業(yè)的康復(fù)護(hù)理人員引導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，并有效控制患者的飲食及作息，術(shù)后康復(fù)護(hù)理持續(xù)3個(gè)月時(shí)間，患者在出院后應(yīng)醫(yī)囑自行開展康復(fù)護(hù)理。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)完成后分析患者治療后骨折愈合時(shí)間、Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分的達(dá)標(biāo)率，治療前后疼痛自評(píng)(VAS)、尺偏角、掌側(cè)成角和掌傾角。VAS評(píng)分總分為10分，得分越高，患者疼痛表現(xiàn)越明顯；Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分從患者腕關(guān)節(jié)處疼痛、屈曲/伸展活動(dòng)度、功能、握力，活動(dòng)范圍5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分100分，其中90-100分為腕關(guān)節(jié)表現(xiàn)為優(yōu)；80-89為良；65-79為中；65分以下為差。腕關(guān)節(jié)達(dá)標(biāo)率=同組(評(píng)定等級(jí)優(yōu)例數(shù)+評(píng)定等級(jí)良例數(shù))/同組總患者數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 患者骨折愈合時(shí)間與Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分達(dá)標(biāo)率：經(jīng)手術(shù)治療后可知，患者骨折愈合時(shí)間在1-4周之間，平均為(3.65±1.03)周；同時(shí)3個(gè)月后復(fù)查可知，患者Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分達(dá)到優(yōu)的患者有64例，良為20例，中為8例，無(wú)評(píng)分為差的患者，該組腕關(guān)節(jié)評(píng)分達(dá)標(biāo)人數(shù)為84例，達(dá)標(biāo)率為91.30%。

5.2 患者手術(shù)前后疼痛自評(píng)(VAS)對(duì)比：患者(n=92)治療前VAS評(píng)分為(5.44±0.31)分，治療后VAS評(píng)分為(3.81±0.26)分；治療前后對(duì)比為(t=38.641，P=0.001),以上數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.2 2組患者尺偏角、掌側(cè)成角和掌傾角對(duì)比：治療前手術(shù)組患者(n=92)尺偏角、掌側(cè)成角和掌傾角數(shù)值分別17.34°±3.71°、-14.26°±8.52°、18.64°±6.35°，治療后尺偏角、掌側(cè)成角和掌傾角數(shù)值分別為21.11°±2.29°、10.42°±5.19°、1.76°±2.35°；患者治療前后尺偏角、掌側(cè)成角和掌傾角數(shù)值對(duì)比分別為(t=8.294，P=0.001)；(t=23.728，P=0.001)；(t=23.912，P=0.001)。以上數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

近年來(lái)隨著我國(guó)機(jī)動(dòng)車數(shù)量增加，加之老齡化趨勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)重，導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端性骨折的發(fā)病率逐年上升。因考慮到發(fā)病人群多以中老年為主，該類患者若采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的方式等方式會(huì)承擔(dān)較青壯年患者更大的風(fēng)險(xiǎn)，故多以外固定治療為主[2]。但在應(yīng)用該治療過(guò)程中，不少患者因病情較重，發(fā)病時(shí)常同時(shí)伴有橈骨短縮及關(guān)節(jié)面塌陷，臨床處理困難，常規(guī)的外固定治療不易達(dá)到良好的治療效果，從而導(dǎo)致其未能完全治愈，造成陳舊骨折畸形愈合的情況發(fā)生。一旦出現(xiàn)上述情況，患者的腕關(guān)節(jié)能力會(huì)受到嚴(yán)重的限制，同時(shí)患肢一側(cè)還會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，腕部關(guān)節(jié)會(huì)逐漸畸形，不僅會(huì)限制患者行動(dòng)能力，同時(shí)使手部美觀度下降，嚴(yán)重影響其生活品質(zhì)[3-4]。

有關(guān)橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折畸形愈合的治療主要以糾正患肢畸形表現(xiàn)，改善患肢腕關(guān)節(jié)功能為主，通常對(duì)橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折畸形愈合會(huì)采用手術(shù)治療的方式進(jìn)行矯正，但以往的手術(shù)方式對(duì)患者腕部周圍神經(jīng)影響較大，易損害患者腕關(guān)節(jié)功能，使得術(shù)后恢復(fù)達(dá)不到預(yù)期效果[4-5]。如今隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)開始被廣泛應(yīng)用于各大手術(shù)治療，其中切開復(fù)位結(jié)合橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面解剖型鎖定鋼板為常見(jiàn)的治療橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折畸形愈合手術(shù)方式之一，該手術(shù)方式具有造成患者創(chuàng)面較小，手術(shù)用時(shí)短、患者需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)[6-7]。其通過(guò)在患者患肢位置做切口，使橈骨遠(yuǎn)端骨折處顯露滿意，并由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行矯正，對(duì)骨折處畸形情況較為嚴(yán)重的患者在完成植骨后加用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面解剖型鎖定鋼板進(jìn)行固定。對(duì)于一部分掌傾角恢復(fù)不滿意的情況，需要另外做橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)切口，充分顯露以協(xié)助復(fù)位。背側(cè)切口還可以同時(shí)處理拇長(zhǎng)伸肌腱損傷等情況。注重術(shù)中X線正側(cè)位透視，另加做左、右分別斜15°、30°、45°、60°透視，以獲得幾乎環(huán)繞手術(shù)部位的圖像，有助于術(shù)中判斷骨折移位和關(guān)節(jié)面的恢復(fù)滿意度，對(duì)于沒(méi)有裝備CT的手術(shù)室尤為重要和實(shí)用。同時(shí)術(shù)后為防止患者不小心2次傷害患肢，需為其準(zhǔn)備合適的護(hù)具，并對(duì)畸形愈合程度較重的患者行腕部矯形器固定[8-9]。通過(guò)手術(shù)治療的方式對(duì)患肢進(jìn)行矯正，能夠有效縮短治愈時(shí)間，從而能夠有效骨折帶來(lái)的疼痛感，提高治療的有效率[10]。經(jīng)以上研究可知，采用手術(shù)治療的患者治療后骨折愈合時(shí)間和Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分的達(dá)標(biāo)率分別為(3.65±1.03)周和91.30%，且尺偏角、掌側(cè)成角和掌傾角傾斜程度和VAS評(píng)分均較手術(shù)前有了顯著的改善，以上數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，通過(guò)分析患者橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折畸形愈合實(shí)際情況，開展相關(guān)的手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折畸形不僅能有效縮短患者治療后的愈合期，減輕患者患肢疼痛，還能有效提高期腕關(guān)節(jié)功能，從而提升整體治療效果。經(jīng)證實(shí)該方案確實(shí)可行，值得推廣。