李 澤,冷向陽
(長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117)
劉柏齡教授是第二屆國醫(yī)大師的獲得者。臨床工作70余年,治療強直性脊柱炎擁有豐富的經(jīng)驗,余有幸跟隨劉老出診學習,現(xiàn)分享劉柏齡教授經(jīng)驗以供臨床參考。
強直性脊柱炎是一種血清陰性脊柱關節(jié)炎,該病發(fā)展較慢,早期從骶髂關節(jié)向上發(fā)展,最后致脊柱強直,畸形[1]。強直性脊柱炎是現(xiàn)代的病名,古代并沒有記載,但從其癥候特點分析,與中醫(yī)的骨痹,竹節(jié)風等類似[2]。《素問·痹論篇》中說道風寒濕三氣雜至,合而為痹。指明了本病發(fā)生與外邪的入侵密切相關。《諸病源候論》明確指出了脊柱彎曲強直的原因,當人體處于虛弱的狀態(tài)兼受風冷之邪,邪氣侵襲脊骨之筋,筋失于柔和,拘攣而致背僂。結合臨床,劉老認為腎氣虧虛為強直性脊柱炎發(fā)病之根本[3]。內經(jīng)有云“腰者腎之府?!蓖瑫r足少陰腎經(jīng)與脊柱相聯(lián)系,強直性脊柱炎的病變在脊柱,脊柱與腎氣的強弱關系密切,而腎氣的虧虛,導致了脊柱失于腎氣的濡養(yǎng),易于受到外邪的侵入。一旦患者感受風寒濕邪,則發(fā)為本病。故劉老認為本病根本病因是腎氣虧虛,風寒濕等外邪侵襲是重要的發(fā)病因素。
劉老在治療強脊之時,將此病分為兩種證型,其一是寒濕痹阻型,治療原則為溫化寒濕,劉老常用五藤二草湯加減進行治療,原方為忍冬藤30 g,雞血藤25 g,海風藤15 g,地龍20 g,乳香10個,絡石藤15 g,豨薟草20 g,狗脊20 g,伸筋草20 g,杜仲20 g,地龍20 g,青風藤15 g,五加皮20 g,威靈仙15 g,蜈蚣2條,沒藥10 g,麻黃10 g,桂枝10 g,水煎取汁,每日兩次。其二是肝腎虧虛型,治療原則為補腎通督,劉老常用溫腎通督湯加減進行治療,原方為熟地黃30 g,萆薢15 g,地龍20 g,沒藥10 g,仙靈脾20 g,桑寄生20 g,蜈蚣2條,甘草10 g,狗脊20 g,枸杞子20 g,白芍30 g,骨碎補30 g,杜仲20 g,丹參30 g,雞血藤30 g,水煎取汁,每日兩次。但無論何種辨證,劉老總是將補腎貫穿始終,劉老認為強直性脊柱炎的發(fā)病與腎氣關系密切,故在臨床上常配伍杜仲,狗脊,熟地黃,淫羊藿等,這也是劉老“治腎亦治骨”思想的體現(xiàn)。
申某,男性,27歲,2019年8月16日初診,患者腰背痛6個月,6個月前因勞累后出現(xiàn)腰背痛,現(xiàn)疼痛以下腰為重且伴有晨僵,背涼惡寒,陰雨天加重,得熱痛減?;灒篐LA-B27陽性。查體:腰椎活動度受限,雙側骶髂關節(jié)叩擊痛陽性,“4”字試驗陽性,脈沉弦細,舌苔厚。CT示:兩骶髂關節(jié)間隙變窄,邊緣欠光滑,周圍骨質変硬。診斷為強直性脊柱炎,辨證為寒濕痹阻型,處方為五藤二草湯加桑寄生30 g,肉桂10 g,巴戟天20 g,制附子10 g(先煎),10付水煎,每日兩次,飯前服用。2019年8月26日二診,患者自訴服藥后癥狀好轉,腰背痛減輕,背涼減輕,但下肢酸軟無力,晨僵好轉,前方加熟地30 g,淫羊藿30 g,制附子10 g(先煎),山茱萸15 g,10付水煎,每日兩次,飯前服用。2019年9月6日三診 患者自訴腰背已不痛,晨僵時有胃稍有不適,飲食欠佳。前方去乳香,沒藥加山藥15 g,白術15 g,砂仁10 g,10付水煎,每日兩次,改為飯后服用。2019年9月16 四診:患者自訴病情明顯好轉,腰背基本不痛,晨僵已無,囑壯骨伸筋膠囊合舒筋片兩個月以鞏固療效。后回訪患者,患者自訴腰背痛癥狀未出現(xiàn),活動良好。
按語:
強直性脊柱炎屬于較頑固的疾病,劉老認為治療此類疾病必辨明病因,審明何種邪氣,分清楚主次。五藤二草湯為劉老的常用方,該方以祛邪為主同時補益肝腎?!侗静輩R言》說:“凡藤蔓之屬,皆可以通經(jīng)入絡,其中雞血藤補血活血,忍冬藤清熱疏風通絡,海風藤祛風除濕通絡,絡石藤祛風通絡消瘀,青風藤祛風濕,利小便,五藤合用以使氣血周流,共為君藥;豨薟草辛散,長于走竄,伸筋草苦降,走而不守,兩藥合用,辛散苦降,祛風濕,舒經(jīng)絡,通利關節(jié);乳香辛溫,能于血中行氣,沒藥苦泄,善于化瘀,二藥合用,氣血兼顧,取效甚捷,威靈仙辛散溫通,《雷公炮制藥性解》云威靈仙升降兼?zhèn)淇赏ㄊ?jīng)脈。海桐皮苦溫,祛風濕,通經(jīng)絡,此六藥合用共為臣藥。麻黃,桂枝合用發(fā)散風寒,使營衛(wèi)調和,緩解全身疼痛;劉老在治療腰痛病時,善用溫類藥,溫補腎氣[4]。狗脊,杜仲是劉老常用的對藥,兩藥合用,補肝腎,強腰膝;五加皮辛溫,強腰膝之藥?!夺t(yī)學衷中參西錄》云蜈蚣可內達臟腑外達經(jīng)絡,痹阻之處皆能開。地龍通經(jīng)絡,其性趨下,此七藥共為佐藥。患者腰背痛以下腰為重,晨僵明顯,背涼惡寒,陰雨天加重,得熱痛減,此為寒濕之象,故首診以祛寒濕為主兼補腎陽;服藥10劑之后,癥狀好轉,寒濕減輕,但腎氣仍不足,故二診加入些補腎藥,以從本治療;三診,活血藥物長期應用易傷及脾胃,故去乳香沒藥,加入調理脾胃之藥,以促進運化,同時改為飯后服藥;四診患者癥狀好轉,病情穩(wěn)定,故囑其用壯骨伸筋膠囊合舒筋片以鞏固療效。
劉柏齡教授認為本病根本病機是腎氣虧虛,在臨證之時著重于從腎論治,其次依據(jù)患者正邪狀態(tài)加減用藥,處方加減靈活,其常用處方為五藤二草湯及溫腎通督湯,臨床上經(jīng)常取得很好的效果。