2例誤診PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染原因分析

韓忠秀，呂玉潔

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科一病區(qū)，廣西 南寧 530021）

2017年1月～2019年12月行PICC置管520例，可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）9例，最后經(jīng)抽血行細(xì)菌培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)確診7例，2例經(jīng)血細(xì)菌培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陰性?，F(xiàn)對這2例誤診患者進(jìn)行回顧性診斷分析，總結(jié)積累臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，減輕患者的痛苦和減少不必要的拔管。

1 臨床資料

案例一：患者男，26歲，入院診斷：鼻咽癌，治療方案采用先誘導(dǎo)化療三周期后再行同步放化療，誘導(dǎo)化療方案為多西他賽＋順鉑＋5-氟脲嘧啶。5-氟脲嘧啶使用化療百特泵控120 h。使用三向瓣膜式4Fr PICC（美國,Bard公司）導(dǎo)管，行左肘下貴要靜脈置管，帶管時(shí)間12d?；颊咝猩鲜龇桨富熀蟮诰盘斐霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫40.3°），四肢、臉部、胸部、腹部出現(xiàn)密集皮疹，可疑PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，按醫(yī)囑予左右手抽血行細(xì)菌培養(yǎng)，拔PICC導(dǎo)管，行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)七天培養(yǎng)結(jié)果均為無細(xì)菌生長?；颊甙喂芎蟮诙煊殖霈F(xiàn)寒顫、發(fā)熱?；颊叱霈F(xiàn)上述癥狀考慮為多西他賽引起的藥物反應(yīng)，經(jīng)抗過敏治療后全身皮疹消退，寒顫、高熱癥狀消失。

案例二：患者男性，40歲，因頸部淋巴結(jié)腫大（5×6 cm）確診為鼻咽癌入院，治療方案采用同步放化療，化療方案為5-氟脲嘧啶＋順鉑。5-氟脲嘧啶使用化療百特泵控120 h。使用三向瓣膜式4Fr PICC（美國，Bard公司）導(dǎo)管，行B超引導(dǎo)下左肘上貴要靜脈置管，帶管時(shí)間7 d?；颊咝猩鲜龇桨富熀蟮?、第7天出現(xiàn)高熱（體溫39°），患者排除了其他臨床感染跡象，可疑PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，按醫(yī)囑予抽血查血像白細(xì)胞正常，予左右手抽血行細(xì)菌培養(yǎng)，拔PICC導(dǎo)管，行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)七天培養(yǎng)結(jié)果均為無細(xì)菌生長。患者拔管后繼續(xù)出現(xiàn)高熱癥狀，患者出現(xiàn)上述癥狀考慮為癌熱，按醫(yī)囑予解熱藥對癥處理后，癥狀消失。

2 CRBSI的診斷與鑒別

2.1 CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CRBSI的典型臨床表現(xiàn)是輸液過程或輸液結(jié)束后出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱，體溫＞38.5℃甚至40°C，部分CRBSI留置的PICC穿刺口出現(xiàn)紅腫壓痛，擠壓穿刺口有膿液流出。部分CRBSI留置的PICC穿刺口無異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)衛(wèi)生部2002年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，有留置靜脈導(dǎo)管史、臨床出現(xiàn)不明原因發(fā)熱(體溫＞38.5℃)、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、導(dǎo)管尖端及左右手血培養(yǎng)培養(yǎng)出相同種類致病菌；無其他明確的感染源。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床鑒別

2.2.1 CRBSI與多西他賽遲發(fā)過敏癥狀的鑒別

多西他賽為紫杉醇類抗腫瘤藥，多西他賽抗腫瘤原理是干擾細(xì)胞有絲分裂，分裂間期細(xì)胞功能所必需的微管網(wǎng)絡(luò)。臨床上常見不良反應(yīng)：（1）骨髓抑制：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少；（2）過敏反應(yīng)：重者可出現(xiàn)低血壓與支氣管痙攣，表現(xiàn)口唇肢端紫紺，喉頭水腫呼吸困難，需要中斷治療。輕者可出現(xiàn)如臉紅，伴有或不伴有搔癢的紅斑，胸悶，背痛，藥物熱或寒戰(zhàn)。（3）皮膚反應(yīng)常表現(xiàn)為紅斑，發(fā)生在手、足、臂部、臉部及胸部的局部皮疹，有時(shí)伴有搔癢。皮疹通?？赡茉诘巫⒍辔魉惡笠恢軆?nèi)發(fā)生。案例一出現(xiàn)的藥物熱、寒戰(zhàn)和皮疹發(fā)生在用藥第九天，為多西他賽遲發(fā)過敏癥狀。CRBSI的典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)的寒戰(zhàn)和高熱，所以當(dāng)PICC置管病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱，大部分醫(yī)生要排除所有感染的可能性，會(huì)考慮PICC置管引起的感染。多西他賽引起的藥物熱或寒戰(zhàn)在臨床上并不多見，醫(yī)生很少往這方面考慮，最后通過做左右手血培養(yǎng)、管尖細(xì)菌培養(yǎng)表明無細(xì)菌生長，才考慮是藥物不良反應(yīng)。案例一告訴我們，臨床上使用PICC置管行多西他塞化療的病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、全身皮膚多處出現(xiàn)皮疹等應(yīng)高度懷疑多西他塞過敏反應(yīng)，臨床上再進(jìn)一步做血培養(yǎng)以確診，不要輕易拔除PICC導(dǎo)管，尤其是病人血管條件差，建立血管通路很困難的病人。而且PICC導(dǎo)管價(jià)格比較貴，應(yīng)減少非計(jì)劃性拔管，減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2.2 CRBSI與癌熱癥狀的鑒別

癌熱（癌性發(fā)熱）是指癌癥患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下出現(xiàn)的直接與癌癥有關(guān)的非感染性發(fā)熱和患者在腫瘤發(fā)展過程中因治療而引起的發(fā)熱。發(fā)熱的主要原因是化療引起的腫瘤壞死,進(jìn)而釋放致熱源。有些腫瘤患者化療后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，發(fā)熱多發(fā)生在午后，體溫波動(dòng)在37.5℃～38℃，發(fā)熱的主要原因是化療藥物引起腫瘤組織壞死，進(jìn)而釋放致熱源引起的發(fā)熱，發(fā)熱的嚴(yán)重程度跟腫瘤的大小、壞死程度有關(guān)，腫瘤越大，壞死越徹底，發(fā)熱的程度越高，持續(xù)時(shí)間也越長。這種情況的發(fā)熱是非感染性的發(fā)熱，可給予解熱藥物退熱。癌熱特點(diǎn)：癌癥引起的發(fā)熱，即使是高熱，有時(shí)化驗(yàn)檢查結(jié)果無異常，而CRBSI引起的發(fā)熱均伴有白細(xì)胞升高，癌熱患者發(fā)熱感覺身體燙，患者不會(huì)覺得冷，而會(huì)覺得很熱，體溫一般在37.5℃～38℃。CRBSI多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)冷。案例二患者頸部淋巴結(jié)腫大，腫瘤較大（5×6 cm），經(jīng)化療后引起腫瘤壞死,進(jìn)而釋放致熱源，患者化療后第6天及第7天出現(xiàn)高熱（體溫39℃），與患者腫塊大、腫瘤壞死有關(guān)?；颊甙喂芎罄^續(xù)出現(xiàn)高熱癥狀，患者出現(xiàn)高熱考慮為癌熱，按醫(yī)囑予解熱藥對癥處理后，癥狀消失。案例二患者連續(xù)二天出現(xiàn)高熱（體溫39℃）與常見的癌熱（體溫一般在37.5℃～38℃）臨床表現(xiàn)不一樣，容易誤診。

3 討 論

PICC置管提高了患者的生存質(zhì)量，為患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路，但PICC置管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，同時(shí)也帶來了一系列護(hù)理問題，CRBSI是其中之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為22.3%，[1]對于PICC置管病人護(hù)理上要注意觀察患者CRBSI的早期臨床征象，CRBSI早期臨床表現(xiàn)穿刺口出現(xiàn)紅腫壓痛，甚至有膿液流出，輸液過程或輸液結(jié)束后出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等，但有時(shí)通過臨床表現(xiàn)診斷CRBSI特異性和敏感性低，不能作為明確診斷的依據(jù)，診斷不但要結(jié)合臨床表現(xiàn)還要重視實(shí)驗(yàn)室檢查。當(dāng)懷疑CRBSI拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。然而，拔除導(dǎo)管后對導(dǎo)管進(jìn)行半定量培養(yǎng)診斷CRBSI是回顧性診斷，在診斷CRBSI時(shí)注意與多西他賽遲發(fā)過敏反應(yīng)及癌熱鑒別，注意不要誤診，也不要漏診，減少非計(jì)劃性拔管。