管祥棟，劉一品*，張金娣，賀光磊

（1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 煙臺 264100；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濱州 256603；3.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 煙臺 264100

1 病例報(bào)告

患者女性，36歲，因“活動(dòng)后喘息2年余，加重半年余”就診我院呼吸內(nèi)科。既往有過敏性紫癜病史半年。有手術(shù)史，2月前行“取環(huán)術(shù)”。查體：T：36.2℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：122/74 mmHg。神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇紫紺，頸靜脈正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音3/6級，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及第三心音，腹部平坦，腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。門診完善檢查：胸部平掃CT：左肺下葉纖維灶，心臟體積增大，心包積液，提示肺動(dòng)脈高壓。肺功能：FEV1實(shí)預(yù)比90.6%，F(xiàn)EV1/FVC74.77%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙，殘氣量正常，殘總比正常，輕度彌散功能障礙。動(dòng)脈血?dú)夥治觯海▌?dòng)脈血，未吸氧）PH 7.45，PO2 83 mmHg，PCO2 35 mmHg，Na+135 mmol/L，K+4.4mmol/L，Lac 0.9 mmol/L，Glu 7.3 mmol/L，HCO3-24.3 mmo/L，SO2 97%，THbc 170 g/L。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖：（1）肺動(dòng)脈高壓（重度，119 mmHg）。（2）三尖瓣關(guān)閉不全（重度）。（3）右心增大。（4）左室舒張功能減低，EF 56%。心電圖：（1）竇性心律。（2）不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。（3）右室肥大復(fù)極異常。入院后進(jìn)一步完善肺動(dòng)脈CTA：肺動(dòng)脈CTA未見明顯異常，左肺少許炎癥，左肺下葉纖維灶，心臟體積增大，心包積液，提示肺動(dòng)脈高壓。雙下肢動(dòng)靜脈超聲：雙側(cè)股總靜脈頻譜形態(tài)失常，考慮靜脈壓增高可能；門靜脈超聲未見明顯異常；肝膽胰脾腎超聲：膽囊炎性改變；B型鈉尿肽前體3965.0 pg/ml；凝血四項(xiàng)、D-二聚體、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、甲狀腺功能、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血試驗(yàn)均未見明顯異常。給予抗凝、降肺動(dòng)脈高壓、改善心功能等對癥治療，并逐步完善免疫九項(xiàng)：類風(fēng)濕因子129.0 IU/ml；免疫球蛋白：免疫球蛋白G 2934.3 mg/dl；補(bǔ)體三項(xiàng)：總補(bǔ)體63.58U/ml，補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4未見明顯異常；血沉：58mm/h；抗核提取物抗體：抗核抗體（定性） 陽性，核型 顆粒型，滴度 1：320（+），抗SSB抗體+++，天然SSA抗原+++，Ro52kDa+++，ANCA未見明顯異常。追問病史，患者無風(fēng)濕病家族史，活動(dòng)后喘息2年，雙下肢紫癜半年，無長期發(fā)熱，無光過敏，無口、眼干燥，無猖獗性齲齒，無復(fù)發(fā)性潰瘍，無關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，請風(fēng)濕免疫科醫(yī)師會(huì)診，綜合患者病史，血沉增快，高球蛋白血癥，類風(fēng)濕因子陽性，抗核抗體滴度1：320，抗SSB抗體+++，天然SSA抗原+++，Ro52kDa+++，考慮結(jié)締組織?。ǜ稍锞C合征可能性大） 繼發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓 心功能不全 心包積液，遂轉(zhuǎn)我院風(fēng)濕免疫科治療。眼科應(yīng)邀會(huì)診，進(jìn)一步完善檢查：雙眼淚膜破裂時(shí)間大于15S，淚液分泌試驗(yàn)：右眼3 mm（5 min），左眼10 mm（5 min），初步印象為雙眼淚液分泌減少?；颊呶葱写较倩顧z。結(jié)合風(fēng)濕免疫科及眼科醫(yī)師意見，考慮為原發(fā)性干燥綜合征繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲強(qiáng)龍抗炎、抑制免疫、前列地爾及西地那非降肺動(dòng)脈壓、補(bǔ)鈣等治療后，患者未再出現(xiàn)明顯胸悶、憋氣癥狀，活動(dòng)耐力較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查免疫球蛋白G（1818.90 mg/dL）、血沉（26 mm/h）、類風(fēng)濕因子(99.90 IU/mL)均較前降低。隨訪患者出院后定期入院行環(huán)磷酰胺序貫治療，病情穩(wěn)定。

2 討 論

干燥綜合征根據(jù)發(fā)病原因可分為兩類，即原發(fā)性干燥綜合征和繼發(fā)性干燥綜合征，繼發(fā)性干燥綜合征則繼發(fā)于其他自身免疫性疾病、病毒感染等[1]。我國原發(fā)性干燥綜合征發(fā)病率約0.33%-0.77%，以女性發(fā)病居多，5年生存率低于65%[2]。原發(fā)性干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病，其主要臨床表現(xiàn)包括唾液腺和淚腺受損而出現(xiàn)的口干、眼干癥狀，除此之外，還包括其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)的多系統(tǒng)損害癥狀，如肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血管等。該病肺臟侵犯受累以間質(zhì)性肺病為主，但繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓少見，發(fā)病率低，預(yù)后差，且有關(guān)原發(fā)性干燥綜合征繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓方面報(bào)道較少，主要以病例報(bào)告形式居多。肺動(dòng)脈高壓是指肺動(dòng)脈壓力升高超過一定界值的一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理狀態(tài)，可導(dǎo)致右心衰竭，可以是一種獨(dú)立的疾病，也可為并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢測肺動(dòng)脈平均壓≥25 mmHg。臨床還采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈高壓：40～50 mmHg為輕度，51-70 mmHg為中度，＞70 mmHg為重度。2015年專家共識將肺動(dòng)脈高壓分為5類[4]：①動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓；②左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓；③缺氧和/或肺部疾病引起的肺動(dòng)脈高壓；④慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓；⑤多種機(jī)制和/或不明機(jī)制引起的肺動(dòng)脈高壓。結(jié)締組織疾病繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓屬于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓。目前，干燥綜合征繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓病因尚不明確，LAUNAY研究發(fā)現(xiàn)[5]系統(tǒng)性血管病變、B細(xì)胞活化和自身免疫反應(yīng)在其發(fā)生機(jī)制中起重要作用。由于該病發(fā)病機(jī)制尚未明確，無規(guī)范、統(tǒng)一的治療措施，主要治療藥物與其他結(jié)締組織病繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓治療無明顯差異[6]，主要分為抗免疫炎癥藥物、免疫抑制劑和特異性針對肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制的藥物，臨床常多采用激素聯(lián)合免疫抑制治療，但對該病針對性治療方案研究少，有待進(jìn)一步研究。

該患者無特異的原發(fā)性干燥綜合征臨床表現(xiàn)，以活動(dòng)后喘息為首發(fā)癥狀，無明顯口干、眼干癥狀，經(jīng)過相關(guān)血清學(xué)及物理檢查得出診斷，確定病因后，給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制、降肺動(dòng)脈壓力等治療后，患者病情獲得好轉(zhuǎn)。原發(fā)性干燥綜合征合并繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者臨床表現(xiàn)無明顯特異性，易造成漏診或誤診而延誤治療。因此，面對此類就診患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高警惕，應(yīng)常規(guī)對干燥綜合征患者進(jìn)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)病情行右心導(dǎo)管術(shù)檢測肺動(dòng)脈壓力，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善患者預(yù)后。