周 婷，蔡天亮，謝 鑫，何 倩，張 泉

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

1 病例資料

患者，男，56歲。因“反復(fù)胸悶、氣緊4余年，加重6天”住入我院心內(nèi)科。既往史：高血壓病病史20+年、糖尿病史20+年、慢性腎衰尿毒癥期5年；否認(rèn)癲癇病史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。入院胸部CT提示雙肺少許感染，WBC、NEUT%、CRP升高兩倍，BNP＞35000 pg/mL。冠脈造影提示三支病變。入院診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁ST段抬高型心肌梗死；（2）肺部感染；（3）高血壓病3級(jí)很高危；（4）慢性腎功能不全（尿毒癥期）腎性貧血 腎性骨?。唬?）2型糖尿?。ù嘈裕┨悄虿∧I病。治療上予阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集、注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦抗感染（q8h）、管理血糖及血壓、腹透等對(duì)癥支持治療。治療第3天，感染指標(biāo)上升，加用鹽酸左氧氟沙星注射液抗感染，第6天，肌酐持續(xù)升高，最高達(dá)637.4 umol/L，家屬拒絕行血透治療，治療第12天凌晨五點(diǎn)家屬訴其突發(fā)全身抽搐、伴意識(shí)喪失，持續(xù)約20秒后意識(shí)恢復(fù)，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后予地西泮（5mg iv）、丙戊酸鈉（1mg/kg/h iv泵入）處理后患者仍反復(fù)發(fā)作，行頭顱CT未提示腦血管病變，停用鹽酸左氧氟沙星注射液（因查閱文獻(xiàn)提示左氧氟沙星可誘發(fā)繼發(fā)性癲癇），患者受涼后呈上呼吸道感染癥狀，其家屬自行外購(gòu)感冒制劑（具體不詳）服用后稍好轉(zhuǎn)，第16天，仍反復(fù)癲癇大發(fā)作十余次，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后加用左乙拉西坦（0.5 po bid），次日凌晨四點(diǎn)患者癲癇大發(fā)作，血壓、血氧飽和度持續(xù)下降，患者死亡。

2 討 論

我科近半年住院病人類似案例2例，均死亡。其共性：（1）否認(rèn)癲癇病史；（2）腎功能不全、肺部感染較重；（3）治療中均使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦+鹽酸左氧氟沙星，（4）均已排除腦血管意外所致癲癇。

（1）藥物、毒物及代謝紊亂是繼發(fā)性癲癇的病因中包括的一個(gè)因素[1]。

從其病理機(jī)制來(lái)看，動(dòng)物細(xì)胞中GABA受體是一個(gè)氯離子通道,其抑制性或興奮性依賴于細(xì)胞膜內(nèi)外的氯離子濃度，該受體被激活后，氯離子通道開(kāi)放，增加細(xì)胞膜對(duì)氯離子通透性，使氯離子流入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞膜超極化，抑制神經(jīng)細(xì)胞元激動(dòng)，從而達(dá)到減少運(yùn)動(dòng)量的作用。

（2）結(jié)合共性查閱相關(guān)資料：氟喹諾酮抗生素能阻斷GABA與其受體結(jié)合，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，靜脈給藥可能誘發(fā)腦電圖興奮性改變[2]。2014年“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告”提示喹諾酮類病例報(bào)告次數(shù)排第二；按品種統(tǒng)計(jì), 左氧氟沙星嚴(yán)重報(bào)告病例次數(shù)排第一[3]。左氧氟沙星致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)嚴(yán)重可致癲癇大發(fā)作。機(jī)制可能為：其分子結(jié)構(gòu)中的氟原子易透過(guò)血腦屏障, 抑制 GABA與其受體結(jié)合, 使中樞神經(jīng)的興奮性增加。左氧氟沙星70%經(jīng)腎臟代謝，3例患者均有腎功能不全，藥物在體內(nèi)蓄積時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，血腦屏障受損，腦脊液內(nèi)血藥濃度上升，更易誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。β-內(nèi)酰胺類抗生素?fù)p害神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重者可抽搐甚至死亡。其機(jī)制可能為 β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)與γ-氨基丁酸相似，主要通過(guò)干擾γ-氨基丁酸受體的功能，導(dǎo)致神經(jīng)元過(guò)度興奮和突觸后膜去極化，使神經(jīng)系統(tǒng)刺激閾下降而引起驚厥；同時(shí)抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致突觸水平氯傳導(dǎo)下降，從而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頭孢哌酮為肝腎雙途徑排泄,當(dāng)腎功能嚴(yán)重下降時(shí)(肌酐清除率＜7m L·min-1),t1/2會(huì)延長(zhǎng)；他唑巴坦主要通過(guò)腎臟代謝, 當(dāng)肌酐清除率＜20 mL/min時(shí)他唑巴坦的t1/2延長(zhǎng)4倍。此外，亦有報(bào)道談到復(fù)方感冒制劑中金剛烷胺可能引發(fā)精神癥狀，可能與其可促使神經(jīng)末梢釋放多巴胺, 并減少多巴胺的攝取有關(guān)。

3 小 結(jié)

使用抗生素要結(jié)合感染、細(xì)菌譜及肌酐清除率來(lái)選擇種類及劑量。2、腎功能不全患者可參考以下防治措施:1）盡量選用不經(jīng)腎代謝或經(jīng)腎臟排泄較少的抗生素，并按腎功能調(diào)整劑量； 2）一旦發(fā)生抗生素腦病，及時(shí)停藥并對(duì)癥治療，控制癲癇、恢復(fù)大腦神經(jīng)細(xì)胞功能；3）加強(qiáng)透析治療，，普通血透效果不佳可選用、血液透析濾過(guò)。4）去除誘因，停用抗生素，若需繼續(xù)抗感染治療，應(yīng)盡量避免碳青酶烯類和丙戊酸鈉合用； 當(dāng)二者聯(lián)用不可避免時(shí)，應(yīng)合用其他酶誘導(dǎo)的抗癲癇藥物如左乙拉西坦；5）如果癲癇持續(xù)發(fā)作丙戊酸鈉可聯(lián)用氯丙嗪，因氯丙嗪可增加丙戊酸鈉的血藥濃度，抗癲癇治療效果更佳；或?qū)⒈焖徕c換為苯巴比妥片[2]。