陳宋潔 倪凌晨 趙翚

術(shù)前科學(xué)、合理的口腔種植設(shè)計，并在實際手術(shù)過程中精準(zhǔn)地實施是人工牙種植修復(fù)成功的關(guān)鍵[1]。Edge[2]首次將種植導(dǎo)向模版引導(dǎo)種植體的植入應(yīng)用于臨床，而Garber等[3]提出了修復(fù)為導(dǎo)向的口腔種植觀念，認(rèn)為種植體應(yīng)以恢復(fù)上部修復(fù)結(jié)構(gòu)為最終目的，口腔種植方案的確立除了考慮種植體要達(dá)到良好的骨結(jié)合，還應(yīng)以最終修復(fù)成功為前提。數(shù)字化導(dǎo)板可引導(dǎo)種植體準(zhǔn)確地植入術(shù)前設(shè)計好的位置，從而避免損傷鄰近牙根、神經(jīng)血管束、竇腔等重要的解剖結(jié)構(gòu)，確保種植體植入理想的位點、角度及深度，不僅利于種植體在頜骨內(nèi)保持長期穩(wěn)定，且使得種植體上部修復(fù)兼顧良好的解剖學(xué)、生物力學(xué)及美學(xué)效果[4]。本中心對部分無牙頜患者應(yīng)用計算機輔助設(shè)計數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)種植手術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年7月至2019年10月在溫州市人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心行人工牙種植修復(fù)的無牙頜患者35例，納入標(biāo)準(zhǔn)：無明顯牙種植禁忌證；張口度良好。其中應(yīng)用計算機輔助設(shè)計數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)種植手術(shù)20例（A 組），男 12例，女 8例，年齡 50～79（55.0±6.43）歲；自由手種植修復(fù)15例（B組），男8例，女7例，年齡50～76（55.5±6.34）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 患者術(shù)前均行口腔錐形束CT掃描。A組將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入相應(yīng)軟件，并進(jìn)行種植模擬設(shè)計及數(shù)字化導(dǎo)板制作，包括種植體的規(guī)格、數(shù)目，種植的植入位點、深度、角度及避開重要解剖結(jié)構(gòu)的距離（圖1，見插頁），3～4枚固位釘固位黏膜支持式數(shù)字化導(dǎo)板全程引導(dǎo)下植入60枚種植體；B組將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入相應(yīng)軟件并進(jìn)行種植模擬設(shè)計，自由手植入40枚種植體。A組固定修復(fù)10例，覆蓋義齒修復(fù)10例。B組固定修復(fù)5例，覆蓋義齒修復(fù)10例。術(shù)后隨訪3個月～4年，患者均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，種植體無松動脫落，隨訪修復(fù)效果滿意。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者虛擬種植體和實際種植體的偏差。將患者術(shù)前、術(shù)后牙頜CT數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入第三方軟件中進(jìn)行三維模型重建，以STL格式保存并配準(zhǔn)測量，術(shù)前虛擬種植體與術(shù)后實際種植體頸部、根部、深度、角度偏差即為數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下種植的偏差（圖2，見插頁）。所有患者術(shù)前、術(shù)后牙頜CT三維模型配準(zhǔn)測量均由2位醫(yī)生完成，取兩者平均值。

圖1 術(shù)前數(shù)字化導(dǎo)板種植設(shè)計

圖2 虛擬種植體和實際種植體的偏差

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者虛擬種植體和實際種植體的頸部、根部、角度偏差均小于B組（均P＜0.05），深度偏差與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者虛擬種植體和實際種植體的偏差比較

3 討論

自骨結(jié)合理論提出以后，種植義齒已被臨床廣泛應(yīng)用，其10年存留率已達(dá)到95%以上[5]。而種植手術(shù)中如何將種植體植入最佳位置，保證患者修復(fù)后的美學(xué)效果和功能成為手術(shù)的關(guān)鍵，尤其是針對一些復(fù)雜病例。無牙頜的修復(fù)一直是種植修復(fù)的難點，如種植體間頜力平衡、正確就位、對手術(shù)者要求高等。隨著計算機斷層掃描技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)圖像三維可視化及各類種植導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，口腔種植醫(yī)生能從多方位多角度觀察、測量感興趣的牙頜解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行術(shù)前模擬植入，且在修復(fù)為導(dǎo)向的前提下制定種植手術(shù)方案，從而使口腔種植手術(shù)更簡潔、微創(chuàng)及精確，改變了傳統(tǒng)口腔種植手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)中不確定因素多、術(shù)后效果預(yù)見性差等缺點[6]。

本研究結(jié)果表明，計算機輔助設(shè)計數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)種植手術(shù)與傳統(tǒng)種植手術(shù)相比有更高的精確度，可以降低種植手術(shù)的風(fēng)險。本研究從虛擬種植體與實際種植體的頸部偏差、根尖偏差、角度偏差及深度偏差4個方面描述種植手術(shù)的精度。頸部和角度偏差將主要影響上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)效果以及即刻修復(fù)體的就位，根尖位置將決定修復(fù)基臺的角度和方向，植入深度主要影響術(shù)中鄰近安全性相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。本研究中所有患者都進(jìn)行了術(shù)前計算機輔助設(shè)計模擬種植，結(jié)果是無論有無數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用，所有患者都取得了滿意的臨床效果。而數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用使得虛擬種植體和實際種植體更接近，尤其是在頸部、根尖部、角度偏差更??；在種植體深度上兩者無明顯差異，可能與擴孔鉆上標(biāo)有刻度方便觀察有關(guān)。

數(shù)字化導(dǎo)板的設(shè)計、制作及應(yīng)用是一個系統(tǒng)的復(fù)雜過程，且每步均客觀存在一定的誤差，而各種誤差相互抵消或累積，從而決定了最終種植手術(shù)的精確度[7]。引起數(shù)字化導(dǎo)板誤差常見原因有以下幾點。（1）CT數(shù)據(jù)獲取轉(zhuǎn)化及三維重建數(shù)據(jù)存在誤差，牙頜掃描的影像模式、層厚、分辨率大小、金屬偽影等，及患者行牙頜掃描時是否有微小活動均可影響CT數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確獲取。（2）牙頜石膏模型制取不夠精確，印模邊緣伸展未到位及其材料的膨脹、收縮及變形，從而導(dǎo)致石膏模型不能準(zhǔn)確反映患者口內(nèi)的真實情況。（3）牙頜CT掃描三維圖像與口內(nèi)或石膏模型光掃描或放射性導(dǎo)板三維重建數(shù)據(jù)的配準(zhǔn)存在誤差。（4）數(shù)字化導(dǎo)板的設(shè)計及制作加工存在誤差。（5）數(shù)字化導(dǎo)板的手術(shù)引導(dǎo)過程中的穩(wěn)定性，理想狀態(tài)下要求導(dǎo)板只有唯一的就位方向、位置，但在實際操作過程中往往會有一定的偏差。（6）手術(shù)操作過程中的誤差，數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用使得醫(yī)生可在導(dǎo)板的引導(dǎo)下進(jìn)行種植手術(shù)，但其準(zhǔn)確植入亦受手術(shù)者技能操作的熟練程度的影響，還有導(dǎo)板導(dǎo)向管直徑會略大于鉆針直徑，導(dǎo)向管與導(dǎo)板的導(dǎo)向孔亦有一定間隙，這使得導(dǎo)板實際導(dǎo)向與術(shù)前設(shè)計導(dǎo)向存在一定誤差范圍；導(dǎo)管有一定高度，制備種植窩洞過程中容易以管壁作為支點，使鉆針在制備種植窩過程中發(fā)生偏離；需植入種植體的位點及患者張開度亦影響醫(yī)生的手術(shù)操作的準(zhǔn)確度；患者手術(shù)操作過程中的不配合等都可影響最終種植體準(zhǔn)確的植入[8]。

綜上所述，計算機輔助設(shè)計數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)種植手術(shù)可以將術(shù)前理想種植設(shè)計方案精確地轉(zhuǎn)移至實際種植手術(shù)中，降低了種植手術(shù)的風(fēng)險，簡化了手術(shù)操作過程，降低了手術(shù)操作技巧依賴性，使口腔種植修復(fù)更具有可預(yù)見性，尤其適用復(fù)雜的病例，且對初涉口腔種植領(lǐng)域的醫(yī)生有很好的指導(dǎo)意義。