蒲圣雄 周晶 羅家明 楊皓迪 余巨明

長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）是橫貫性脊髓炎的一種特殊類型，脊髓受累節(jié)段多連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上椎體水平，是一類由不同原因所致的影像綜合征。LETM可出現(xiàn)病變水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙，根據(jù)不同病因，還可合并大腦、間腦、小腦、腦干、周圍神經(jīng)等各神經(jīng)系統(tǒng)受累。在2015年的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)中[1]，LETM被認(rèn)為是其特異性影像表現(xiàn)。研究也發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）、脊髓血管病、代謝性神經(jīng)疾病、感染性疾病、免疫性疾病、副腫瘤綜合征等疾病也可在脊髓MRI T2WI上出現(xiàn)LETM影像表現(xiàn)[2-4]。本研究收集LETM患者的臨床及影像資料，分析其病因和MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，為該類影像綜合征患者的臨床診治提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 病例收集 通過醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）檢索 2016年1月至2018年12月脊髓MRI T2WI表現(xiàn)符合LETM的住院患者。通過住院電子病歷系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)回顧性收集本院48例住院患者的一般信息、臨床資料和影像資料。一般信息包括姓名、性別、年齡、民族、既往病史等，臨床資料包括起病方式、首發(fā)癥狀、病程、臨床表現(xiàn)、抗體檢驗(yàn)等，影像資料包括T2WI上病灶部位、形態(tài)、大小、邊緣特點(diǎn)、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化特點(diǎn)等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2015年NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)[1]，NMO-IgG檢測(cè)公司為金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)或康圣環(huán)球醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，采用細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（CBA）及流式細(xì)胞法檢測(cè)血清及腦脊液水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP-4）抗體和髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體。MS采用2010修訂版McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。其他LETM診斷標(biāo)準(zhǔn)采用相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和通過臨床隨訪進(jìn)行驗(yàn)證，并排除其他診斷[6]。

1.3 脊髓MRI檢查 采用GE 3.0T Discovery 750和GE 1.5T Signa EXCITE磁共振掃描儀（美國(guó)通用電氣公司）進(jìn)行脊髓MRI檢查，常規(guī)的脊柱MRI檢查序列包括矢狀位 FSE序列 T1WI、FRFSE序列 T2WI、STIR序列、軸位FRFSE序列T2WI，釓基對(duì)比劑增強(qiáng)MRI掃描為非必須檢查。所有圖像均來自PACS系統(tǒng)，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)臨床診斷和放射科醫(yī)師對(duì)影像診斷進(jìn)行回顧性審查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 根據(jù)檢索，48例住院患者達(dá)到LETM的標(biāo)準(zhǔn)，即脊髓MRI矢狀位T2WI顯示橫慣性脊髓炎≥3個(gè)椎體節(jié)段。48例符合LETM的住院患者中，最主要的病因?yàn)?NMOSD，占47.9%；其次為 MS（18.8%）；其他病因包括脊髓血管病、脊髓感染、風(fēng)濕性疾病、脊髓壓迫癥、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓腫瘤等；病因不明4例，包括孤立綜合征2例，診斷依據(jù)不足2例（其中1例考慮結(jié)核性脊髓炎可能，但患者腦脊液病原學(xué)檢測(cè)未找到直接證據(jù)；1例考慮免疫性疾病，但抗體檢測(cè)僅抗核抗體陽(yáng)性），見表1。

表1 48例符合LETM的住院患者的病因分析

2.2 臨床特征分析 與NMOSD比較，MS患者病程更長(zhǎng)、以脊髓為首發(fā)病變部位的患者更少、頸髓更易受累，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)意義（均P＜0.05）。NMOSD和MS兩組女性所占比例、年齡、首發(fā)年齡、其他脊髓病變節(jié)段發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 抗體及MRI影像分析 23例NMOSD患者中，既往或本次行血清和（或）腦脊液NMO-IgG檢驗(yàn)16例，其中AQP-4抗體陽(yáng)性12例，MOG抗體陽(yáng)性2例，NMO-IgG陰性2例。其脊髓MRI特點(diǎn)除了LETM外，12例（52.2%）患者脊髓MRI軸位T2WI出現(xiàn)了特異性亮斑病灶，即位于中心或同時(shí)位于中心和周圍的斑點(diǎn)或較大的空腔（圖1）。在T2WI上其他病灶特點(diǎn)包括脊髓中央灰質(zhì)為主、多伴脊髓腫脹、累及50%以上脊髓橫斷面、強(qiáng)化相對(duì)均勻。

表2 48例符合LETM的住院患者臨床特征分析

9例MS患者中，既往或本次進(jìn)行過腦脊液寡克隆IgG區(qū)帶電泳分析7例，檢測(cè)均為陽(yáng)性結(jié)果。脊髓MRI特點(diǎn)主要有位于脊髓偏側(cè)、病灶＜50%脊髓橫斷面、脊髓水腫更輕、病灶強(qiáng)化不均勻（圖2）。對(duì)6例進(jìn)行釓基對(duì)比劑增強(qiáng)MRI掃描的MS患者的病灶仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)，急性期病灶真正完全連續(xù)超過3個(gè)椎體平面的MS患者僅有3例，因新舊病灶重合，出現(xiàn)平掃時(shí)病灶連續(xù)的假象（圖3）。

圖2 多發(fā)性硬化（MS）患者胸髓MRI表現(xiàn)（a：第7～11胸椎水平脊髓內(nèi)長(zhǎng)T2信號(hào)；b-c：軸位提示脊髓內(nèi)病灶為偏心性）

圖3 多發(fā)性硬化（MS）患者胸髓平掃及增強(qiáng)MRI表現(xiàn)（a：平掃T2WI可見第8～11胸椎水平胸髓內(nèi)連續(xù)性病變；b：增強(qiáng)掃描T2WI可見強(qiáng)化病灶不連續(xù)）

3 討論

本研究顯示48例符合LETM的住院患者中，最主要的病因?yàn)镹MOSD，占47.9%。而部分孤立綜合征仍有可能最終進(jìn)展為NMOSD，提示真實(shí)比例可能更高，據(jù)報(bào)道56%以上孤立性LETM在數(shù)年后進(jìn)展為NMOSD[7]。其次的病因?yàn)镸S，但需要注意的是，本研究中一半進(jìn)行釓基對(duì)比劑增強(qiáng)MRI掃描的MS患者并未出現(xiàn)真正連續(xù)性強(qiáng)化病灶，提示急性病灶并未連續(xù)超過3個(gè)椎體節(jié)段，所以LETM的病因中，MS的真實(shí)比例可能低于18.8%的?？紤]原因主要為新舊脫髓鞘病灶相連續(xù)出現(xiàn)LETM的假象，這種情況在矯毓娟等[8]的研究中也有報(bào)道，所以對(duì)LETM病因診斷性脊髓MRI檢查時(shí)，建議完善脊髓MRI平掃+增強(qiáng)掃描[6]。其他的病因包括脊髓血管病、脊髓感染、風(fēng)濕性疾病、脊髓亞急性聯(lián)合變性等，這與既往研究基本一致[4]，但本研究為回顧性研究，對(duì)于病因的診斷主要依據(jù)病歷記錄，可能存在診斷依據(jù)不充分現(xiàn)象。導(dǎo)致脊髓MRI出現(xiàn)LETM的病因有很多，其他病因主要為個(gè)案報(bào)道，如肺結(jié)核[9]、結(jié)節(jié)病[10]、線粒體腦病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作（MELAS）綜合征[11]、神經(jīng)白塞病[12]、類固醇激素治療有效的慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋-小腦血管周圍強(qiáng)化（CLIPPERS）綜合征[13]、常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。–ADASIL）[14]等。

NMOSD患者的T2WI特點(diǎn)主要為L(zhǎng)ETM、脊髓中央灰質(zhì)病變等，通過仔細(xì)閱片和結(jié)合既往研究[4]，發(fā)現(xiàn)特異性亮斑病灶主要見于病程超過3個(gè)月的NMOSD患者，其多位于脊髓病灶中央或周圍，在T1WI上為長(zhǎng)T1信號(hào)，表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、中央無強(qiáng)化等特點(diǎn)，通過T2WI flair抑水序列掃描，可發(fā)現(xiàn)為斑點(diǎn)的含水空腔，提示為病灶部分壞死的影像改變。NMOSD病變?cè)缙诿庖叻磻?yīng)主要累及神經(jīng)髓鞘，在沒有及時(shí)給予特異性免疫抑制治療和病情繼續(xù)進(jìn)展的情況下，病變逐漸累及神經(jīng)軸索，出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)束的完全損害，這種不可逆的損害可能是造成NMOSD較MS患者預(yù)后更差、自然病程更短[15]的原因，因此在疾病早期明確診斷和給予特異性治療，可能有助于盡量減少殘疾和延緩病程。研究表明，NMOSD特異性亮斑病灶和血清APQ-4陽(yáng)性明顯相關(guān)，其靈敏度和特異度分別為73.3%和96.2%，具有重要診斷意義[16]。相比未合并結(jié)締組織疾病，合并結(jié)締組織疾病的NMOSD患者在T2WI表現(xiàn)出特異性亮斑病灶的比例明顯更高[17]，說明特異性亮斑病灶是免疫介導(dǎo)的結(jié)果。

NMOSD首次發(fā)病以青壯年女性居多，LETM是其重要影像特點(diǎn)，相比MS病情進(jìn)展更快、預(yù)后更差[1]。流行病學(xué)資料顯示，亞洲人群NMOSD患病率較高加索人更高[15]，但中國(guó)人群患NMOSD出現(xiàn)LETM的比例較高加索人更低，分別為80.2%和92.7%[18-19]。相比短節(jié)段橫貫性脊髓炎（STM），表現(xiàn)為L(zhǎng)ETM的NMOSD患者具有癥狀更重、擴(kuò)展殘疾狀況評(píng)分量表（EDSS）更高、恢復(fù)更慢的特點(diǎn)，同時(shí)以脊髓炎為首發(fā)表現(xiàn)的NMOSD患者具有血清AQP-4陽(yáng)性率更高以及合并結(jié)締組織疾病比例更高的特點(diǎn)[20]，這可能是表現(xiàn)為L(zhǎng)ETM的NMOSD患者預(yù)后更差的原因。

LETM是一種重要的影像綜合征，NMOSD是LETM最常見的病因，其次為MS，其他病因包括很多，對(duì)LETM的病因診斷非常關(guān)鍵。脊髓特異性亮斑病灶是NMOSD的另一特異性脊髓MRI表現(xiàn)，具有重要診斷價(jià)值。