重癥感染并發(fā)急性腎損傷進行血液凈化的時機的選擇

張華

[摘要] 目的 探討重癥感染并發(fā)急性腎損傷進行血液凈化的時機選擇。方法 選擇2016年1月—2018年8月該院收治的重癥感染并發(fā)急性腎損傷患者150例作為研究對象，按AKI 1、2、3期分為3組，每組50例，分別在1、2、3期進行連續(xù)性血液凈化（CRRT）治療。觀察指標3組治療后14、28 d生存率;并對CRRT治療前中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、B型尿鈉肽（BNP）、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分情況。 結(jié)果 甲組治療后14、28 d生存率94.0%、82.0%高于乙、丙組（84.0%、66.0%）和（66.0%、50.0%）（P<0.05）;回歸分析結(jié)果顯示NGAL、BNP、APACHEⅡ評分是重癥感染并發(fā)急性腎損傷患者預(yù)后的獨立影響因素; 作為CRRT主要介入指征的AKI臨床分期，與首次治療前NGAL、BNP 、APACHEⅡ正相關(guān)（r=0.623、0.462、0.369，P<0.01）。結(jié)論 對于重癥感染并發(fā)急性腎損傷患者，早期行CRRT治療可有效改善患者預(yù)后，治療時機除腎功能外，應(yīng)參考NGAL、BNP、APACHEⅡ評分。

[關(guān)鍵詞] 重癥感染;急性腎損傷;血液凈化;時機選擇

[中圖分類號] R657.5+1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）10（b）-0055-03

[Abstract] Objective To explore the timing of blood purification for severe infection complicated with acute kidney injury. Methods 150 patients with severe infection complicated with acute kidney injury admitted to the hospital from January 2016 to August 2018 were convenient selected as the research objects. They were divided into 3 groups according to AKI 1， 2 and 3， with 50 cases in each group， continuous blood purification （CRRT） treatment was carried out in phases 1， 2 and 3. Observation indicators： survival rates at 14 and 28 d after treatment in the three groups; and neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL）， B-type natriuretic peptide （BNP）， acute physiology and chronic health II （APACHE II） scoring situation before CRRT treatment. Results 14 and 28 d after treatment， the survival rate of group A was 94.0%， 82.0% higher than that of groups B and C （84.0%， 66.0） and （66.0%， 50.0%）（P<0.05 ）; Regression analysis results showed that NGAL， BNP， and APACHEⅡ scores were independent factors affecting the prognosis of patients with severe infection complicated by acute kidney injury; AKI clinical staging， which was the main interventional indication for CRRT， was positively correlated with NGAL， BNP and APACHEⅡ before the first treatment （r=0.623， 0.462， 0.369， P<0.01）. Conclusion For patients with severe infection complicated with acute kidney injury， early CRRT treatment can effectively improve the prognosis of patients. In addition to renal function， the timing of treatment should refer to NGAL， BNP， APACHEⅡ scores.

[Key words] Severe infection; Acute kidney injury; Blood purification; Timing

膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷患者病情嚴重，病死率較高，加強患者的治療，減少患者病死率是當前臨床治療該病的重點[1]。血液凈化是當前臨床改善腎功能的常用治療方式，當前連續(xù)性血液凈化在急性腎損傷患者中的應(yīng)用越來越多[2]。臨床上，膿毒癥是因為感染所引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，若未及時對其進行干預(yù)，將對患者生命安全構(gòu)成嚴重威脅[3-7]。近年來，血液凈化方式在該疾病治療中得到了廣泛應(yīng)用，但在治療時機和方式的選擇上尚未形成標準。該研究方便選擇2016年1月—2018年8月該院收治的重癥感染并發(fā)急性腎損傷患者150例作為研究對象，探討重癥感染并發(fā)急性腎損傷進行血液凈化的時機的選擇，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的重癥感染并發(fā)急性腎損傷患者150例作為研究對象。納入標準：實施實驗室檢查、影像學(xué)檢查確診為膿毒癥休克并發(fā)急性腎損傷患者;患者血清肌酐水平在48 h內(nèi)升高>26.5 μmol/L。排除標準：存在出血傾向患者;免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病患者;慢性腎損傷患者;嚴重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤患者;妊娠或哺乳狀態(tài)患者;精神、認知障礙患者。按AKI 1、2、3期分為3組，每組50例，甲組患者平均年齡（42.95±5.12）歲，共50例，男性38例，女性12例。乙組患者平均年齡（42.86±5.36）歲，共50例，男性36例，女性14例。丙組患者平均年齡（42.86±5.36）歲，共50例，男性33例，女性17例。3組實施獨立樣本檢測符合對比研究標準，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2? 方法

對所有患者進行常規(guī)治療，對患者進行常規(guī)抗感染治療、補充血容量治療、復(fù)蘇治療、機械通氣等相關(guān)對癥治療。150例患者根據(jù)AKI分期分為3組，甲組50例患者于AKI1期開始CRRT治療，乙組50例患者于AKI2期開始治療，丙組50例患者于AKI3期開始治療。CRRT治療模式：置換液為后稀釋法，劑量35～45 mL/（kg·h），時間8～12 h/次，根據(jù)患者每日出入量、血壓調(diào)整超濾速度[8-10]。

1.3? 觀察指標

觀察指標3組治療后14、28 d生存率;并對CRRT治療前中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、B型尿鈉肽（BNP）、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分情況。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件行處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 3組治療后1個月內(nèi)生存率

乙、丙組患者治療14、28 d生存率均明顯低于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 預(yù)測作用

3組首次治療前NGAL、BNP、APACHEⅡ評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：NGAL、BNP、APACHEⅡ為患者預(yù)后的獨立影響因素。

2.3? 相關(guān)性

作為CRRT主要介入指征的AKI臨床分期，與首次治療前NGAL、BNP 、APACHEⅡ正相關(guān)（r=0.623，0.462，0.369，P<0.01）。

3? 討論

急性腎損傷是突發(fā)持續(xù)性腎功能突然下降引起的一組臨床綜合征，患者病情嚴重，病死率較高。臨床上，膿毒癥致急性腎損傷的發(fā)病率較高，嚴重危害了患者生命安全[11-14]。為此，為了對患者病情進行有效控制，促使臨床療效提高，需要及早采取措施對膿毒癥患者進行干預(yù)。近年來，雖然血液凈化治療效果在一定程度上提高，但是在選擇血液凈化方式和時機上，依舊沒有形成一個統(tǒng)一的規(guī)范。王兆等[16]對32例SAP患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期（發(fā)病72 h內(nèi)）行CBP，模式選擇血液透析濾過（HDF）或高容量血液濾過（HVHF），并對其治療時機及效果進行總結(jié)分析.結(jié)果顯示SAP患者在發(fā)病后72 h內(nèi)行CBP可明顯改善心率、呼吸頻率、平均動脈壓、氧合指數(shù)、血乳酸、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分及主要生化指標水平，明顯降低降鈣素原（PCT）及白介素（IL）-6水平，27例患者在行CBP后病情有所緩解，有效率為84.4%，5例患者因出現(xiàn)進行性多器官功能衰竭死亡，病死率為15.6%.提示SAP一旦確診，根據(jù)并發(fā)癥不同早期選擇適當模式，并發(fā)急性腎損傷時選擇HDF，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能障礙綜合征（MODS）時選擇HVHF，可提高患者生存率，改善預(yù)后.而石文芳等[5]采用常規(guī)治療聯(lián)用連續(xù)性血液凈化治療的76例急危重病合并急性腎損傷患者作為聯(lián)合組，同時選取早期采用常規(guī)治療的56例患者作為常規(guī)組，并比較兩組患者生化指標改善情況以及不同時間段的病死率。結(jié)果聯(lián)合組患者12個月、24個月病死率低于常規(guī)組（P<0.05）。提示對危重癥并發(fā)急性腎損傷患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用連續(xù)性血液凈化治療有助于改善患者臨床生化指標以及減少其病死率。李家瑞等[17]研究發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束后CRRT組患者APACHEⅡ評分低于IHD組患者; CRRT組與IHD組病死率分別為51.9%和52.4%（P<0.05）。認為運用AKI的RIFLE診斷標準結(jié)合APACHEⅡ評分選擇合適的治療時機，采用CRRT是防治膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷的有效手段。以上研究均與該研究結(jié)果近似。該研究中，甲組治療后14、28 d生存率高于乙、丙組（P<0.05）?；貧w分析結(jié)果顯示NGAL、BNP、APACHEⅡ評分是重癥感染并發(fā)急性腎損傷患者預(yù)后的獨立影響因素。提示及早對患者進行治療能夠獲得更好的臨床治療效果，能促使患者腎功能得到有效改善。

綜上所述，對于重癥感染并發(fā)急性腎損傷患者，早期行CRRT治療可有效改善患者預(yù)后，治療時機除腎功能外，應(yīng)參考NGAL、BNP、APACHEⅡ評分。

[參考文獻]

[1]? 彭川，韓文龍.連續(xù)低效每日血液透析濾過聯(lián)合血液灌流在膿毒癥急性腎損傷患者中的應(yīng)用效果分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志 ，2017，26（32）：3626-3628.

[2]? 葛正華，吳顥.早期連續(xù)性血液凈化在胃癌術(shù)后并發(fā)膿毒癥急性腎損傷患者的應(yīng)用分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（5）：408-411.

[3]? 張海燕，李麗華，吳彩軍，等 .KDIGO 分期標準聯(lián)合NGAL對嚴重膿毒癥患者伴發(fā)急性腎損傷血液凈化治療預(yù)后的判斷[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（12）：1441-1444.

[4]? 金獻冠，徐建國，楊燕陽，等.腎損傷分子 -1 在膿毒癥急性腎損傷患者選擇CRRT 治療時機中的參考價值 [J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志 ，2016，32（10）：1647-1649.

[5]? 崔俊， 周峻峰， 萬獻堯. 膿毒癥合并急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療劑量的選擇[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué) ，2016， 28（10）：957-960.

[6]? 戴甜， 曹書華， 楊曉龍. 連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析對膿毒癥急性腎損傷的臨床療效比較[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué) ，2016，28（3）：277-280.

[7]? 蘇惠娟，陳永強，李紅帥，等.連續(xù)性血液凈化對感染所致急性腎衰患者腎功能炎性因子及免疫功能的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2019，40（3）：314-318.

[8]? 朱江勃，黨星波.連續(xù)性血液凈化治療復(fù)雜腹腔感染并膿毒癥急性腎損傷1例[J].中國血液凈化，2019，18（5）：359-360.

[9]? 黃中堅.早期連續(xù)性血液凈化用于ICU乳酸酸中毒患者治療中的研究進展[J].智慧健康，2018，4（10）：83-85.

[10]? 張連鈺，陳艷萍，楊恒，等.CVVH+HP模式血液凈化治療聯(lián)合烏司他丁對嚴重膿毒血癥患者的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（9）：804-806.

[11]? 陳杏波.連續(xù)性血液凈化應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房重癥膿毒血癥治療的臨床效果觀察[J].實用醫(yī)技雜志，2018，25（10）：1163-1164.

[12]? 程金川.腹腔和肺部感染所致嚴重膿毒癥患者連續(xù)血液凈化的炎癥及免疫狀況分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（18）：2220-2221.

[13]? 魏坦明，黃桂英.連續(xù)性腎臟替代治療對外傷后急性腎損傷患者凝血功能及炎癥介質(zhì)的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（3）：191-192.

[14]? 陳健良，章義利，陳雄偉，等.早期高容量連續(xù)性血液凈化對老年重癥膿毒癥患者的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017， 26（8）：957-960.

[15]? 石文芳.連續(xù)性血液凈化治療危重病并發(fā)急性腎損傷的臨床研究[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016（19）：71-73.

[16]? 王兆，楊蕾，陳微微.重癥急性胰腺炎連續(xù)性血液凈化的時機和模式選擇[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（6）：820-821， 823.

[17]? 李家瑞，王永明，武子霞，等.膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷血液凈化方式和時機的選擇[J].中國血液凈化，2009，8（2）：63-66.

（收稿日期：2020-07-19）