郭煒倫 劉兆云 謝佳鈴 蘇玲玲
(寧德市中醫(yī)院脾胃病科,寧德352100)
男,87 歲,因“反復(fù)上腹部疼痛伴吞咽困難1 年”于2019-04-01 我院住院治療。鏡檢診斷:①賁門占位病變;②食管白斑;③萎縮性胃炎(C3)。CT 結(jié)果顯示:胃賁門區(qū)、胃體小彎側(cè)、胃竇壁不規(guī)則增厚,呈軟組織腫塊影,稍向胃腔內(nèi)突出,最厚處約達(dá)3.0 cm。增強掃描動脈期明顯強化,靜脈強化減低;腹腔可見多發(fā)小淋巴結(jié);腹膜后可見腫大淋巴結(jié),約1.0 cm×1.3 cm,肝內(nèi)見多個類圓形等稍低密度病變,邊緣不清,最大病灶徑約2.6 cm。賁門活檢結(jié)果:腺癌。于2019-04-04 行“內(nèi)鏡下支架置入術(shù)”,術(shù)后給予禁食、抑酸、止血、預(yù)防再出血、保護胃黏膜、抗幽門螺桿菌、營養(yǎng)支持等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后仍反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、吞咽困難,于2019-07-01、2019-07-30住院分別給予:替吉奧40 mg/m2,口服,每日2 次,d1~d14,3 周為一周期,奧沙利鉑85 mg/m2,靜滴,d1,3 周為一周期的治療方案化療2 次,并輔以保肝、止吐、減輕化療反應(yīng)等對癥治療后癥狀緩解出院。病人拒絕化療,此后多次來我院對癥治療。因吞咽困難加劇,于2020-03-13 行“賁門癌伴狹窄內(nèi)鏡下支架置入術(shù)”,術(shù)后恢復(fù)良好。
2020-04-04 因上腹部疼痛加劇,疼痛放射至后背部就診我院。入院前鎮(zhèn)痛用藥情況:硫酸嗎啡緩釋片30 mg,q8 h,洛芬待因緩釋片2 片,q12 h,NRS 評分8 分。病人要求住院治療控制疼痛。
病人精神欠佳、面色萎黃、缺乏食欲、睡眠質(zhì)量差、近期體重未見減輕;心率70 次/分,律齊、無水沖脈、奇脈,周圍毛細(xì)血管搏動征陰性;雙肺呼吸運動(-),觸診語顫(-),未及胸摩擦感叩診(-),雙肺上界正常,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;腹軟,中上腹及右脅部壓痛,余腹無壓痛、反跳痛;肝脾未觸及,未觸及包塊,墨菲氏征(-),麥?zhǔn)宵c無壓痛,肝區(qū)未及叩擊痛,雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛,肝濁音界存在;位于右鎖骨中線第V 肋間,下界位于右肋緣,脾濁音界無擴大,腸鳴音3 次/分,未聞及振水音、氣過水音及血管雜音;脊柱生理彎曲存在,活動自如,無叩擊痛;四肢無畸形,關(guān)節(jié)無紅腫、畸形,活動無受限,雙下肢無浮腫。
上腹部持續(xù)鈍痛,疼痛可向后背部放射,NRS評分8 分,爆發(fā)痛每日6 次,無法入睡。
賁門腺癌伴狹窄伴肝轉(zhuǎn)移瘤;難治性癌痛;高血壓病3 級;多發(fā)腔隙性腦梗死。
入院后逐步調(diào)整硫酸嗎啡緩釋片用量至80 mg, q12 h,疼痛控制不佳,加用鹽酸羥考酮緩釋片10 mg, q12 h,NRS 評分為5 分,爆發(fā)痛NRS 評分達(dá)9 分,每日6 次,出現(xiàn)爆發(fā)痛時嘗試用氫嗎啡酮0.5 mg 皮下注射,效果良好。該病人入院后經(jīng)反復(fù)口服滴定治療,效果不佳,同時病人因高齡、吞咽困難。依據(jù)《難治性癌痛專家共識》采用PCA 技術(shù)治療,改用氫嗎啡酮PCIA 泵治療。初始使用氫嗎啡酮15 mg/d,背景量0.6 mg/h,單次追加量每次0.5 mg,基礎(chǔ)疼痛控制良好,爆發(fā)痛每日4 次 。后調(diào)整氫嗎啡酮劑量為17 mg/d,背景量0.7 mg/h,單次追加量每次0.5 mg,NRS 評分為2 分,無爆發(fā)痛。
其他:采用中西醫(yī)結(jié)合方式,降血壓、保肝等對癥治療。病人身體狀況逐漸好轉(zhuǎn)、感覺輕松,要求出院。后調(diào)整氫嗎啡酮劑量至每日18 mg,帶泵回家,密切觀察。病人疼痛癥狀控制佳,NRS 評分小于 3 分。
出院2 周后電話隨訪,病人訴基礎(chǔ)疼痛控制良好,NRS 評分2 分,24 小時爆發(fā)痛0~1 次。
專家點評
重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院余慧青教授:該病例屬于晚期賁門癌伴發(fā)難治性癌痛的高齡病人,同時合并有高血壓等多種心血管疾病。臨床實施治療的過程中,醫(yī)師需要解決的問題較多,而且中間還存在許多互相矛盾的棘手難題。在病人眾多需要解決的癥狀中,如何快速緩解病人的疼痛無疑是首要必須解決的問題。鎮(zhèn)痛方案實施的關(guān)鍵點是如何選擇藥物,需要充分考慮病人各個器官的功能狀態(tài),了解藥物的相對禁忌證和絕對禁忌證,制訂一個合理安全相對長期的鎮(zhèn)痛方案。該病人采用PCA 技術(shù)鹽酸氫嗎啡酮注射液快速鎮(zhèn)痛的方式,同時根據(jù)病人病情的變化配合中西醫(yī)結(jié)合治療的方法,很好的緩解了病人的疼痛以及其他臨床癥狀,提高了病人的生活質(zhì)量,是1 例比較成功的姑息治療經(jīng)典病例。
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院王昆教授:該病人疼痛類型為典型的難治性癌痛-內(nèi)臟痛;同時賁門狹窄行支架置入術(shù),賁門擴張損傷周圍神經(jīng),導(dǎo)致疼痛。高齡病人在選擇鎮(zhèn)痛藥物時需要注意三個方面的問題:①病人耐受性差,滴定要精準(zhǔn);②臟器功能衰退,給藥宜從小劑量開始;③盡量選擇代謝產(chǎn)物無活性、不良反應(yīng)小的藥物。氫嗎啡酮為高脂溶性藥物,作用時間4~5 h,易快速穿透血腦屏障,用于PCA 效果好。氫嗎啡酮 + PCA的方式具有起效快、鎮(zhèn)痛強、調(diào)整靈活、安全性高、不良反應(yīng)小等優(yōu)點。這類病人采用氫嗎啡酮PCA治療時往往會獲益。高齡病人使用PCA 時建議先采用單一按需給藥模式滴定,然后再轉(zhuǎn)為持續(xù)模式治療。