趙浩然 姚 鵬

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院疼痛科，沈陽 110004）

三叉神經(jīng)痛 (trigeminal neuralgia, TN) 是一種臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛，以單側(cè)或雙側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)間歇性劇痛為主要臨床表現(xiàn)。病人說話、刷牙、洗臉都會導(dǎo)致難以忍受的劇烈面部疼痛，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，并可能導(dǎo)致病人抑郁和焦慮甚至自殺。近年來，基于電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫的三叉神經(jīng)痛發(fā)病率約為26.8～28.9 每10 萬人每年[1]。從1997 年至2006 年，該病發(fā)生率由16.3 每10 萬人每年降至11.1 每10 萬人每年，呈逐年下降的趨勢[2]。該病發(fā)病率與季節(jié)、性別和年齡相關(guān)，冬季發(fā)病率高于春季，女性病人多于男性病人，且發(fā)病年齡以中老年為主[3]。

射頻熱凝術(shù)(radiofrequency thermocoagulation, RFT)是一種微創(chuàng)介入手術(shù)治療。由于不同神經(jīng)纖維對溫度的耐受存在差異，脈沖射頻技術(shù)通過控制溫度有選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺的細(xì)纖維，而保留對熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺和運(yùn)動覺的粗纖維。這樣即可緩解疼痛，又可保留面部感覺，減少了手術(shù)的不良反應(yīng)，提高病人滿意度。近年來的研究結(jié)果顯示射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛可以獲得良好的治療效果。

目前國內(nèi)外缺乏對操作溫度的討論與研究，在各個臨床研究中，射頻熱凝術(shù)采用的溫度不一，不同的溫度下治療效果也不盡相同。不同溫度所致的手術(shù)效果的差異性為臨床面臨的常見問題。本文概述了射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的相關(guān)研究，突出討論采用不同溫度的射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的治療效果差異，創(chuàng)新探討臨床治療中可達(dá)到更好治療效果的適宜溫度。

一、三叉神經(jīng)痛的治療

1. 三叉神經(jīng)痛的病因、治療方法及射頻熱凝術(shù)的優(yōu)勢

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因尚不完全清楚，有神經(jīng)脫髓鞘及微血管壓迫學(xué)說[4]。臨床藥物治療首選抗驚厥藥物如卡馬西平等。然而，約10%[5]的病人對口服藥物治療無效，或伴隨著嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對于藥物治療失敗的病人，替代的多種手術(shù)治療方法也在不斷的發(fā)展[6]，常用的手術(shù)方式有三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)[7]、三叉神經(jīng)球囊壓迫[8]、伽馬刀[9]、三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)[10,11]。

三叉神經(jīng)痛射頻熱凝術(shù)具有創(chuàng)傷小、成功率高、疼痛緩解率高且術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[12,13]。大量的研究表明射頻熱凝術(shù)術(shù)后病人三叉神經(jīng)疼痛的緩解率高于其他諸多手術(shù)方式[14,15]，此外射頻熱凝術(shù)對于老年病人和外科治療有高危因素的病人更加安全，并且可以重復(fù)進(jìn)行[11,16,17]。由于射頻熱凝術(shù)疼痛緩解有效率可達(dá)到90%～100%[18,19]，同時手術(shù)方法為局部麻醉，避免了全身麻醉所帶來的麻醉風(fēng)險，因此近年來射頻熱凝術(shù)被廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛的治療[10,11,20,21]。

2. 三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)溫度選擇的重要性

射頻熱凝術(shù)溫度的選擇在病人疼痛緩解程度、術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)以及病人三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)率等方面起決定性的作用。過高的溫度常常伴隨著面部麻木、角膜反射減弱、咀嚼肌無力等并發(fā)癥[15,22]；同樣過低的溫度也可造成病人疼痛緩解率低、復(fù)發(fā)率高等一系列問題。目前廣泛應(yīng)用于射頻熱凝術(shù)的溫度選擇為60℃～95℃[10,15,18,19,23～28]，各報道不同，效果不一。本文將治療溫度分為60℃～65℃、65℃～75℃和75℃及更高，以比較不同溫度區(qū)間內(nèi)三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的治療效果優(yōu)劣。

二、不同溫度區(qū)間的三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)

1. 在60℃～65℃溫度下行射頻熱凝術(shù)的觀察與分析

60℃～69℃射頻熱凝溫度選擇會顯著降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并減少術(shù)后并發(fā)癥的恢復(fù)時間。Yao 等[19]對56 例原發(fā)性V1 三叉神經(jīng)痛的病人在62℃熱凝溫度下分組進(jìn)行對比觀察治療，發(fā)現(xiàn)該溫度下病人術(shù)后疼痛緩解率高，完全無痛病人在術(shù)后1 年為86.8%，術(shù)后2 年為80.2%，術(shù)后3 年76.0%。眼部并發(fā)癥的發(fā)生率低且恢復(fù)時間短。該研究采用較低溫度的主要目的是減少或不出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，因為V1 分支三叉神經(jīng)痛采用65℃～70℃以上溫度射頻熱凝術(shù)有失明和永久復(fù)視等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的可能[15]。然而病人術(shù)后三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率為19.6%較以往研究較高。該團(tuán)隊另一項研究將1354例病人隨機(jī)分為三組，分別采用62℃，65℃，68℃進(jìn)行原發(fā)性三叉神經(jīng)痛V2、V3 分支射頻熱凝術(shù)[18]。經(jīng)過長期的跟蹤調(diào)查隨訪發(fā)現(xiàn)62℃、65℃、68℃三組疼痛緩解率術(shù)后分別為94.2%、98.3%、98.8%；術(shù)后1 年分別為83.8%、90.1%、94.1%；術(shù)后3 年分別為66.7%、80.5%、88.2%。提示在進(jìn)行三叉神經(jīng)V2、V3 分支射頻熱凝術(shù)時，選擇68℃治療組治療效果更佳，病人的滿意度最高。如果病人希望盡可能避免面部麻木等并發(fā)癥時，可以選擇62℃或65℃的溫度進(jìn)行射頻熱凝術(shù)，但是同樣導(dǎo)致的相對較高的復(fù)發(fā)率，分別為27.3%、20.7%。此外Yang 等[29]、Wael 等[21]在研究中也發(fā)現(xiàn)在60℃下射頻熱凝術(shù)術(shù)后病人的疼痛緩解率也較高，分別為90.6%、86.5%。進(jìn)一步證明了低溫下射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的可行性。上述研究均在CT 引導(dǎo)下采用前入路穿刺進(jìn)針作用于卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)，手術(shù)方法相近，具有良好的可比性。

可見采用60℃～65℃射頻熱凝術(shù)可以在保證疼痛緩解率的基礎(chǔ)上減少術(shù)后面部麻木等并發(fā)癥的發(fā)生率，并且減少并發(fā)癥恢復(fù)時間。對于V1 分支三叉神經(jīng)痛更為安全有效。而選用低溫的缺點為病人術(shù)后三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率較以往研究高。但是有證據(jù)表明[11]，射頻熱凝術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人可再次接受射頻熱凝術(shù)治療，疼痛緩解率仍處于較高水平。所以低溫度下(60℃～65℃)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛（特別是V1 分支）是切實可行的。

2. 在65℃～75℃溫度下行射頻熱凝術(shù)的研究與分析

65℃～75℃是當(dāng)今三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的主流溫度選擇，低復(fù)發(fā)率為其主要優(yōu)點。采用該溫度既可以達(dá)到較高的疼痛緩解率，又可保證較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥的較快恢復(fù)，從而提高病人術(shù)后的滿意度以及病人術(shù)后的生活質(zhì)量。在Tang 等[24]對2002 至2013 年中1137 例接受射頻熱凝術(shù)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人的回顧性分析中，將病人隨機(jī)分為≤75℃、75℃和≥80℃三組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組不同溫度間病人術(shù)后疼痛的緩解率無統(tǒng)計學(xué)差異，而采用75℃治療的病人術(shù)后面部遲鈍和麻木的情況最少，術(shù)后面部重度麻木僅占2%，所以推薦采用75℃進(jìn)行射頻熱凝術(shù)。同樣的，該團(tuán)隊對三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)病人在75℃下進(jìn)行了射頻熱凝術(shù)手術(shù)治療[16]，發(fā)現(xiàn)病人復(fù)發(fā)疼痛的緩解率也較高，術(shù)后疼痛立刻緩解率為90.2%，1 年后疼痛緩解率為85%，但是該研究樣本量相對較少。此外該研究[17]針對性的對70 歲以上老人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛射頻熱凝術(shù)中，低溫度組(≤75℃)疼痛緩解率與高溫度組(≥80℃)無統(tǒng)計學(xué)差異，同時低溫度組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%，低于高溫度組10.8%，且并發(fā)癥恢復(fù)時間小于高溫度組，與之前的研究結(jié)果一致。Yao 等[27]將600 例原發(fā)性V2、V3 三叉神經(jīng)痛病人隨機(jī)分成三組，分別采用65℃、70℃、75℃進(jìn)行射頻熱凝術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)采用70℃與75℃射頻熱凝術(shù)的疼痛緩解率均較高，兩組完全無痛病人比例分別為98.4%、98.9%。完全無痛病人比例在術(shù)后1 年分別94.3%、94.4%；術(shù)后2 年分別89.6%、94.2%；術(shù)后3 年分別為84.3%、87.9%。而采用70℃的并發(fā)癥發(fā)生率低于75℃且并發(fā)癥恢復(fù)時間更短。65℃ 射頻熱凝術(shù)面部麻木等并發(fā)癥發(fā)生率最少，但是術(shù)后3 年復(fù)發(fā)率為31.0%，明顯高于70℃及75℃（11.5%和7.5%），因此可以選擇70℃下進(jìn)行V2、V3 三叉神經(jīng)痛的治療。上述研究均在CT 引導(dǎo)下采用前入路穿刺進(jìn)針作用于卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)，手術(shù)方法相近，具有良好的可比性。Xue 等[30]對25 例原發(fā)性V2支三叉神經(jīng)痛病人在CT 引導(dǎo)下采用75℃射頻熱凝術(shù)并通過圓孔進(jìn)針。觀察到病人術(shù)后長期疼痛緩解率高，臉部麻木等并發(fā)癥較少，與之前的研究結(jié)果相同。該研究的手術(shù)進(jìn)針為圓孔，與上述實驗不同，與之前對比結(jié)果存在一定的差異性。

根據(jù)上述研究結(jié)果分析，在該溫度區(qū)間中射頻熱凝術(shù)溫度選擇多集中于70℃～75℃。在疼痛緩解率無差異的前提下[27]，60℃～69℃溫度組側(cè)重于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，而70℃～75℃溫度組更側(cè)重于降低疼痛的復(fù)發(fā)率。在三叉神經(jīng)的不同分支中，低溫度組(60℃～65℃)對V1 的治療效果更好，而稍高溫度組(70℃～75℃)治療V2、V3 的效果更好。但最新研究顯示[10]脈沖聯(lián)合持續(xù)射頻熱凝在低溫度組對V2、V3 治療同樣有效。由此可見射頻熱凝術(shù)溫度的選擇逐漸向75℃以下的低溫度發(fā)展，也間接體現(xiàn)了射頻熱凝術(shù)手術(shù)方法的完善以及手術(shù)水平的提高。

3. 在高于75℃溫度下行射頻熱凝術(shù)的分析與討論

在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛射頻熱凝溫度的選擇中，高于75℃的溫度很少被采用與接納。有研究表明在高于80℃溫度射頻熱凝術(shù)面部麻木等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)90%以上，甚至有失明、失聰?shù)葒?yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)[31]，且并發(fā)癥的恢復(fù)時間較長。研究發(fā)現(xiàn)[32,33]低于80℃的溫度進(jìn)行三叉神經(jīng)射頻熱凝時，可以阻斷Aδ 和C（痛覺神經(jīng)纖維）類無髓神經(jīng)纖維的信號傳導(dǎo)，而不破壞Aα 和Aβ（本體感覺傳入軀體運(yùn)動傳出纖維、觸覺壓覺傳入纖維）神經(jīng)纖維。而高于80℃的射頻熱凝溫度有損毀Aα 和Aβ 神經(jīng)纖維的可能性，造成面部麻木、面部癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。Fraioli 等[23]研究顯示在90℃～95℃溫度下進(jìn)行第III 支射頻熱凝術(shù)，病人面部麻木率高達(dá)100%，其他嚴(yán)重并發(fā)癥如感覺異常、咬肌功能障礙、血腫等發(fā)生率高達(dá)15.8%。由此可見高溫度的選擇雖然疼痛緩解但會造成病人面部麻木、感覺障礙甚至面部癱瘓、失明等不可逆的嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，也給病人造成了巨大的傷害。Jin 等[25]對90 例三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行回顧性分析，觀察到部分病人采用80℃下射頻熱凝術(shù)治療，術(shù)后感覺減退、感覺遲鈍、感覺異常并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)16.5%。因此“臨界值”80℃也不應(yīng)該是射頻熱凝術(shù)的推薦溫度選擇。臨床應(yīng)用時需要選擇一個合適的射頻熱凝溫度，既要求治療效果及低復(fù)發(fā)率又要減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此不推薦采用大于75℃的溫度進(jìn)行射頻熱凝術(shù)。

三、最佳溫度的討論

CT 引導(dǎo)下射頻熱凝溫度選擇范圍大（60℃～95℃不等），各研究方法不同、觀點不一。但是據(jù)各研究結(jié)果顯示，60℃～75℃是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛射頻熱凝術(shù)的主流溫度區(qū)間。在該溫度區(qū)間應(yīng)考慮其他因素如：三叉神經(jīng)痛的神經(jīng)支配分支類型，V1 型射頻熱凝術(shù)選擇溫度應(yīng)較V2、V3 低；是否為復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛，復(fù)發(fā)型三叉神經(jīng)痛應(yīng)在盡量低溫下行射頻熱凝術(shù)；三叉神經(jīng)痛的疼痛時間和特點；單側(cè)還是雙側(cè)，雙側(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛射頻熱凝術(shù)溫度應(yīng)稍高；病人的年齡，大于70 歲的老年病人應(yīng)在低溫下行射頻熱凝術(shù)；病人對并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的要求，在手術(shù)合適溫度條件下，如果病人希望盡可能減少面部麻木等并發(fā)癥時應(yīng)適當(dāng)降低射頻熱凝術(shù)溫度，如果病人希望盡可能減少三叉神經(jīng)痛術(shù)后的復(fù)發(fā)率，應(yīng)適當(dāng)增高射頻熱凝術(shù)溫度，病人的滿意度等也需要考慮。由此可見射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛時，在考慮溫度的同時，還應(yīng)該在了解病人所有疾病相關(guān)情況后，權(quán)衡選擇的一個個性化的最適溫度。這種針對性的“最適溫度”才是術(shù)者治療該病人的最佳射頻熱凝術(shù)溫度，一般不建議選用大于75℃以上的溫度，從而保證病人術(shù)后的高滿意度。

四、影響射頻熱凝術(shù)效果的其他因素

除溫度選擇外，也有諸多其他影響射頻熱凝術(shù)成功率的重要因素。脈沖射頻作為治療神經(jīng)病理性疼痛的常見方法，手術(shù)安全性高，目前尚沒有關(guān)于射頻熱凝術(shù)長期并發(fā)癥的報道[34]。有多項研究表明[10,19,35,36]射頻熱凝術(shù)聯(lián)合脈沖射頻可更有效地緩解疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)[37]脈沖射頻聯(lián)合射頻熱凝術(shù)對比單一射頻熱凝術(shù)更適合在低溫度組進(jìn)行治療，增加了手術(shù)的安全性和有效性?？梢娐?lián)合脈沖射頻也是增加射頻熱凝術(shù)術(shù)成功的一個重要因素。此外Li 等[20]發(fā)現(xiàn)初次發(fā)作性三叉神經(jīng)痛手術(shù)成功率和預(yù)后要高于復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛且手術(shù)效果與三叉神經(jīng)痛的疼痛類型有關(guān)，與Jin 等[25]的研究結(jié)果一致，可見三叉神經(jīng)痛初發(fā)、復(fù)發(fā)以及疼痛類型也是影響射頻熱凝術(shù)效果的因素。另外，射頻熱凝術(shù)術(shù)中對三叉神經(jīng)分支的精準(zhǔn)定位[33]、 射頻熱凝術(shù)參數(shù)的選擇、CT 引導(dǎo)、手術(shù)操作技術(shù)，射頻熱凝術(shù)圓孔或者卵圓孔路徑的選擇[38]、射頻熱凝術(shù)選擇的神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)的部位等[39]，同樣是射頻熱凝術(shù)成功的關(guān)鍵，影響射頻熱凝術(shù)的治療效果。

五、小結(jié)

采用射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛是有效且安全的，但是射頻熱凝術(shù)的溫度選擇是一個需要重點關(guān)注和討論的問題，這與術(shù)后疼痛緩解情況及并發(fā)癥的發(fā)生直接相關(guān)。較低的溫度同樣可以獲得較高的疼痛緩解率，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，但缺點為復(fù)發(fā)率較高。較高的溫度有可能增加三叉神經(jīng)痛緩解率，降低術(shù)后三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率，但是卻大大增加了面部麻木、面部癱瘓、失明、耳聾甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。所以在選擇溫度時，需根據(jù)病人的年齡、疾病特點和對治療效果的期望具體分析，以提高治療效果和病人滿意度。同時射頻熱凝術(shù)效果也與手術(shù)操作技術(shù)、參數(shù)的選擇、分支部位的確定等因素緊密相關(guān)。通過對以往研究的分析可見較低的溫度同樣可以獲得較高的疼痛緩解率，以及相對較低的術(shù)后并發(fā)癥。綜上所述，原發(fā)性V1分支三叉神經(jīng)痛推薦采用低溫度組60℃～65℃射頻熱凝術(shù)進(jìn)行三叉神經(jīng)痛的治療、原發(fā)性V2 和V3 分支三叉神經(jīng)痛推薦采用較低溫度組65℃～75℃射頻熱凝術(shù)進(jìn)行三叉神經(jīng)痛的治療，并根據(jù)病人的具體情況，個體化的選擇其最適的溫度。