王瀚康 潘家樂(lè) 吳明月 傅 休 龍惠珍

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科

習(xí)慣性便秘（habitual constipation）主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力，病程至少6個(gè)月以上，為臨床常見病癥[1]。西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病缺乏明確的器質(zhì)性病變，因此缺乏針對(duì)性的有效治療方法，主要運(yùn)用各種類型的瀉劑、促進(jìn)腸液分泌藥、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥等通便藥物。雖然短期效果可觀，但是長(zhǎng)期服用易造成明顯的依賴性及毒副作用。中醫(yī)雖沒(méi)有習(xí)慣性便秘一說(shuō)，但可與 “脾約”“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”相聯(lián)系。經(jīng)過(guò)多年的臨床檢驗(yàn)，中醫(yī)中藥在治療習(xí)慣性便秘中展現(xiàn)出療效顯著、毒副作用也相對(duì)較少，并能針對(duì)不同病因病機(jī)采取標(biāo)本兼治的個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)。本文主要探究氣虛型習(xí)慣性便秘的病因病機(jī)以及龍惠珍教授運(yùn)用斡旋啟閉法治療氣虛型便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)。

龍惠珍教授（以下簡(jiǎn)稱龍師）是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院的中醫(yī)內(nèi)科主任，從醫(yī)三十余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，善于常見病及疑難雜癥的中醫(yī)診治，尤其是在便秘的辨證施治上心得頗多。筆者有幸得龍師的言傳身教，受益頗豐，現(xiàn)特將龍師的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道分享。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)今人們生活節(jié)奏快，工作壓力大，日常加班，導(dǎo)致勞累過(guò)度，加之饑飽失節(jié)，而損傷脾胃，日久可出現(xiàn)氣虛之象，清陽(yáng)不升，濁陰不降，終成便秘。龍師認(rèn)為便秘之病位雖在大腸，但大便的正常轉(zhuǎn)輸需要依靠五臟的協(xié)調(diào)，其中與脾胃的功能密切相關(guān)，脾胃為后天之本，一身氣機(jī)之樞紐，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾升清，胃降濁，其氣機(jī)升降之正常是腸道行使傳導(dǎo)功能的重要保障。李東垣[2]亦在《脾胃論》中提到：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下屬膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！敝赋銮尻?yáng)不能獨(dú)升，濁陰不可獨(dú)降，脾胃氣機(jī)升降相宜，糟粕才能順暢排出。

2 辨治特色

2.1 益氣升陽(yáng)，斡旋中焦 龍師認(rèn)為，便秘病位雖在大腸，然而從糟粕產(chǎn)生的機(jī)理來(lái)看，實(shí)為水谷而化，其間必經(jīng)脾胃的腐熟，以升清降濁，將濁者傳于傳導(dǎo)之腑，下至魄門，終而成糟粕。其中，清陽(yáng)之氣宜升，以宣七竅，又助濁陰下降，以利二竅，升降相因，陰陽(yáng)相伍，故而九竅輕靈，腸胃乃無(wú)生病之由。正如《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》又云：“五臟不平，六腑閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”因此，便秘之標(biāo)在大腸，而其本實(shí)在脾胃，尤以脾氣虧虛、清陽(yáng)不升多見。

此外，健脾一說(shuō)，實(shí)在籠統(tǒng)。試舉之，或有以健脾益氣為健脾，如黨參、甘草、大棗等，或健脾滋陰亦為健脾，如山藥、玉竹等，或健脾溫陽(yáng)亦為健脾，如干姜、附子等。諸多健脾之法，實(shí)為令人眼花繚亂，臨證難以抉擇。龍師通過(guò)潛心總結(jié)前人和自身臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為雖然健脾之法與脾氣虧虛之病機(jī)相符，但必須考慮到“脾氣主升，脾臟喜溫”的生理特性，選方用藥宜重視選用助運(yùn)脾氣升騰之品，否則極易出現(xiàn) “土壅”之證。

2.2 承上啟下，調(diào)暢腑閉 前人多以腸腑氣機(jī)壅塞為便秘病因之本，甚則枉顧寒熱虛實(shí)之迥別，徒然以大隊(duì)通便藥攻之，其中不乏猛如豺狼之屬，如大黃、芒硝、枳實(shí)、蘆薈、巴豆等。然而，若是長(zhǎng)期便秘，恐非陽(yáng)明腑實(shí)之證，一派攻下藥，雖一時(shí)為快，然長(zhǎng)久用之必生它證[3]。倘若年邁體弱、脾胃素虧者，尤是不堪猛藥下之。況且，陽(yáng)明胃土與陽(yáng)明腸腑，其性相同，其氣相通，脾氣升則胃氣降，胃氣降則大腸之氣宜降，因此中焦脾胃與下焦大腸之氣體現(xiàn)“承上啟下”之聯(lián)系，健運(yùn)脾氣，亦可達(dá)到調(diào)暢腸腑之能。

此外，健運(yùn)脾氣的同時(shí)，仍需兼顧大腸氣機(jī)特點(diǎn)。其一，大腸屬六腑之一，其氣主降，但降中亦有升，如《素問(wèn)·六微旨大論》云，“非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無(wú)不出入，無(wú)不升降”，因此選方之中宜寓升于降，升降相伍。其二，陽(yáng)明燥金，其性喜“潤(rùn)”，氣少則津虧，氣足則津生，津少則“無(wú)水舟?！保蜃銊t“周道如砥”，因此補(bǔ)氣之中需配伍質(zhì)潤(rùn)之品，一則潤(rùn)腸通便，二則以防行氣藥多則傷津之虞。

2.3 自創(chuàng)驗(yàn)方，配伍得當(dāng) 龍師自擬益氣升陽(yáng)通便方：黃芪30g，黨參30g，生白術(shù)30g，升麻6g，枳殼9g，火麻仁15g，秦艽9g，炙甘草6g。方中重用黃芪，其味甘，性微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升舉陽(yáng)氣，《本草正義》云“黃芪補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)睥胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者宜”[4]，故為君藥。黨參、生白術(shù)，味甘而溫，益氣健脾，助黃芪益氣升陽(yáng)之功，共為臣藥。此外，重用生白術(shù)乃為北京醫(yī)院魏龍?bào)J先生治療便秘的經(jīng)驗(yàn)。枳殼寬胸理氣，行氣消脹，在補(bǔ)氣之品中少量用之，可舉清陽(yáng)之氣上升。其與生白術(shù)相伍，取“枳術(shù)丸”之意，斡旋中焦，升清降濁。少佐升麻寓意有二：一者，其為陽(yáng)明經(jīng)引經(jīng)藥，可引諸藥入陽(yáng)明經(jīng)；其二，其性主升，可升陽(yáng)明經(jīng)氣，與枳殼相伍，“一升一降”，辛開苦降，消痞散結(jié)?；鹇槿?，質(zhì)潤(rùn)以潤(rùn)腸通便，亦能補(bǔ)益脾氣[5]，對(duì)于便秘治療，甚是相宜。秦艽，辛苦平，入胃、肝、膽經(jīng)，善升清，助升麻升舉脾陽(yáng)，能潤(rùn)燥，助火麻仁潤(rùn)燥通便。張?jiān)貙L(fēng)藥歸為“風(fēng)升生”類，風(fēng)藥升浮，即具有發(fā)散上升作用[6]。除此之外，龍師認(rèn)為便秘之病屬閉、屬靜，所以治便秘應(yīng)以動(dòng)制靜。風(fēng)藥性開散，主升動(dòng)，可啟腸腑之閉[7]。鄧鐵濤教授曾用補(bǔ)中益氣之法加用秦艽治療脾胃氣虛型便秘，效如桴鼓[8]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，秦艽提取物具有緩解便秘的作用[9]。諸藥合用，益氣健脾，升降相宜，氣機(jī)得通，糟粕得下。

2.4 審度證情，靈活加減 臨床證情復(fù)雜多變，故龍師亦常根據(jù)病情，靈活加減。若便秘者伴氣滯，胸脅脹痛，脘腹脹滿，噯氣頻頻，可加木香、檳榔解郁順氣；若血虛明顯，見唇舌色淡者，可加生當(dāng)歸、生白芍以養(yǎng)血潤(rùn)腸通便；若兼有失眠者，常加菖蒲、遠(yuǎn)志、棗仁、茯神以安神定志；若大便干結(jié)如羊糞者，加生地、麥冬、元參養(yǎng)陰潤(rùn)腸；若脾陰不足，舌淡嫩有裂紋者，加玉竹、黃精養(yǎng)陰潤(rùn)燥，滋腎潤(rùn)脾[10]。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，55歲，2019年1月12日初診。 主訴：反復(fù)大便難解10月。患者近10月來(lái)大便難解，2～3日一行，大便干結(jié)如栗，肛門下墜感，排便無(wú)力，疲勞乏力，納食欠佳，夜寐欠安，面色少華，唇色偏淡，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，邊緣有齒痕，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：氣虛型便秘，清陽(yáng)不升兼有血虛證。治法：益氣升陽(yáng)，潤(rùn)腸通便，補(bǔ)血安神。 處方：黃芪30g，黨參30g，生白術(shù)30g，升麻6g，枳殼9g，火麻仁15g，秦艽9g，當(dāng)歸12g，茯苓12g，酸棗仁15g，炙甘草6g。共7劑，水煎服，每日1劑，每劑兩煎，口服，并囑患者保持身心愉悅、勞逸結(jié)合、飲食規(guī)律等。

2019年1月19日二診。藥后大便較前明顯通暢，1天1次，肛門下墜感、疲勞感已除，夜寐稍有好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。上方加夜交藤15g，再服7劑，鞏固療效。后隨訪1個(gè)月，患者大便基本正常。

按：患者中年女性，脾胃氣虛，斡旋無(wú)力，升降失司，故大便秘結(jié)，排便無(wú)力，納食欠佳；脾虛氣陷，故肛門有下墜感；脾胃運(yùn)化無(wú)力，氣血生化無(wú)源，故疲勞乏力，面色少華，唇色偏淡，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)；氣血虧虛，神失所養(yǎng)，故夜寐欠安；脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，故見舌苔薄膩，邊緣有齒痕。方中黃芪為君藥，補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表；黨參、生白術(shù)、炙甘草益氣健脾，潤(rùn)腸通便；升麻升舉清陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)；枳殼行氣消脹，與升麻一降一升，以應(yīng)脾胃之升清降濁之意；秦艽升舉清陽(yáng)，潤(rùn)燥通便；火麻仁補(bǔ)益脾氣，潤(rùn)腸通便；茯苓健脾利濕，寧心安神；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，潤(rùn)腸通便；酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神。諸藥合用，益氣健脾，升陽(yáng)通便，養(yǎng)血安神，補(bǔ)中有通，虛實(shí)兼顧，便秘自除。

4 結(jié)語(yǔ)

習(xí)慣性便秘作為中醫(yī)內(nèi)科的常見病及多發(fā)病，病因病機(jī)較為復(fù)雜。目前，西醫(yī)對(duì)于本病的治療旨在促使大便排出，然而多數(shù)情況下只是治標(biāo)不治本。中醫(yī)中藥注重整體調(diào)節(jié)，辨證施治，標(biāo)本兼顧，獨(dú)具療效。龍師重視患者脾胃氣虛與習(xí)慣性便秘的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)此病多因飲食勞倦、脾胃氣機(jī)失調(diào)、大腸傳導(dǎo)失司所致，經(jīng)過(guò)臨證觀察，從“清陽(yáng)不能獨(dú)升，濁陰不可獨(dú)降”的理論出發(fā)，始終著眼于脾升清、胃降濁的生理特點(diǎn)，抓主癥，辨兼癥。遣方用藥時(shí)，靈活運(yùn)用益氣升陽(yáng)、斡旋中焦、承上啟下、調(diào)暢腑閉的治則治法，并自擬益氣升陽(yáng)通便方，升降相應(yīng)，攻補(bǔ)兼施，因此在氣虛型習(xí)慣性便秘的診治中獲得滿意療效。