浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

麻黃出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性辛溫，味微苦，入肺與膀胱經(jīng)，功善發(fā)汗解表，宣郁閉之肺氣，長(zhǎng)于開(kāi)腠理，逐邪外出。蕁麻疹是臨床常見(jiàn)病，該病長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)患者及皮膚科醫(yī)生造成了嚴(yán)重困擾[1]。蕁麻疹病因病機(jī)復(fù)雜，但目前認(rèn)為此病的發(fā)生與外邪襲表，致使?fàn)I衛(wèi)不和、衛(wèi)閉營(yíng)郁密切相關(guān)，麻黃功善開(kāi)泄腠理，驅(qū)邪外出，筆者在蕁麻疹治療過(guò)程中多用麻黃，稍有體會(huì)，總結(jié)如下。

1 蕁麻疹病因病機(jī)淺析

蕁麻疹病因病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病多與稟賦不足、外邪襲表、營(yíng)衛(wèi)不和有關(guān)。向麗萍教授認(rèn)為蕁麻疹發(fā)病及反復(fù)的主要原因在于外邪侵襲肌表，致使玄府閉塞[2]。筆者認(rèn)為風(fēng)邪為蕁麻疹發(fā)生的主要病因，正如《諸病源候論》所言：“……解脫衣裳，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，結(jié)聚起，相連成隱胗……但成癮疹瘙癢耳?！盵3]223“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙隱軫。”[3]13風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易兼加寒、濕、熱等邪，諸邪相合，郁于肌表，與氣血相搏，致衛(wèi)閉營(yíng)郁，筆者認(rèn)為此為蕁麻疹發(fā)生的關(guān)鍵。

2 麻黃概述

麻黃功善發(fā)汗，其主要作用有解表散寒、利水消腫、止咳平喘，臨床應(yīng)用廣泛。麻黃在臨床上常用于治療蕁麻疹，有一項(xiàng)針對(duì)102例慢性蕁麻疹患者用藥規(guī)律的研究表明，麻黃的用藥頻率高達(dá)33.3%[4]。此外很多含麻黃的方劑都可以用于蕁麻疹的治療，例如麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃連翹赤小豆湯、大小青龍湯等，并在臨床上取得了較好的療效[5-8]。

3 麻黃辨治蕁麻疹思路

衛(wèi)閉營(yíng)郁是蕁麻疹病機(jī)的關(guān)鍵，因此認(rèn)為開(kāi)郁閉之腠理、使邪有外出之機(jī)是蕁麻疹治療的要點(diǎn)，而麻黃等辛散解表藥功善開(kāi)通玄府，使郁于肌表及入絡(luò)之邪隨汗而解，因此麻黃在臨床上對(duì)于蕁麻疹的治療尤為重要。然外邪有寒熱的不同，表證的治療亦要區(qū)分寒溫，但在溫?zé)岵≈幸月辄S為代表的辛溫解表藥并非完全不可用。葉天士[9]言：“在衛(wèi)汗之可也……”外邪無(wú)論其寒溫，致蕁麻疹的關(guān)鍵仍是營(yíng)衛(wèi)郁滯，只要其病位仍在衛(wèi)分，即可用麻黃“汗之”。此外，若邪氣不能及時(shí)得解，則易于入里，郁而化熱，邪熱彌漫，耗氣傷津，此時(shí)可用麻黃加清里熱之藥物，正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所言：“火郁發(fā)之?！庇纱丝梢?jiàn)，即使邪已入里，仍有外發(fā)之機(jī)。成肇仁教授以白虎湯加麻黃治療衛(wèi)閉里熱、氣陰兩傷之蕁麻疹，其中麻黃辛溫，開(kāi)宣肺氣，使里熱外達(dá)，正是取“火郁發(fā)之”之義[8]。蕁麻疹患者多稟賦不足，衛(wèi)外不固，更易于感受外邪，《諸病源候論》指出：“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起隱軫。”[3]13此類患者臨床上常有惡風(fēng)、怕冷、無(wú)汗或少汗、遇風(fēng)遇寒加劇等營(yíng)衛(wèi)不和、玄府閉塞的表現(xiàn)，可見(jiàn)在稟賦不足的基礎(chǔ)上，邪襲肌表，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和是蕁麻疹發(fā)病的關(guān)鍵所在，因此治療除了補(bǔ)益肺脾、扶助正氣以外，加用麻黃等解表藥?kù)钔飧兄耙嗍直匾?。再者，瘙癢是蕁麻疹主要臨床表現(xiàn)之一，瘙癢的發(fā)生與風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等病理因素郁于肌表、玄府不暢有關(guān)，因此瘙癢的治療也應(yīng)關(guān)注開(kāi)郁解表；醫(yī)圣仲景在《傷寒論》中提到“不能得小汗出，身必癢……宜桂枝麻黃各半湯”，指出表閉致邪不得出是致癢的原因，并取汗法以麻黃桂枝各半湯解之。有醫(yī)者認(rèn)為麻黃一藥在癢疾的治療上必不可少，臨床上遇到與瘙癢有關(guān)的疾病，在辨證治療的基礎(chǔ)上加用麻黃可得到較好的療效[10]。

4 案例舉隅

患者殷某，男，45歲，2019年2月14日初診?；颊呷砥ふ畎轲W6個(gè)月余，驟發(fā)驟退。患者自述半年前全身反復(fù)起大小不等的風(fēng)團(tuán)，疹色鮮紅，瘙癢劇烈，多方求治，療效不顯，伴惡寒，口渴，汗出較少，神疲，大便干結(jié)。診見(jiàn)軀干及雙下肢大小不一鮮紅色水腫性風(fēng)團(tuán)，皮膚劃痕征（+），舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：癮疹，證屬表閉里熱。以麻黃桂枝各半湯加減治之，組方：麻黃6g，桂枝9g，苦杏仁10g，白芍10g，黃芪15g，炒白術(shù)12g，石膏10g，制大黃10g，地膚子30g，浮萍10g，荊芥9g，麥冬10g，玄參12g，甘草6g。 予7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。

2019年2月21日二診。查體未見(jiàn)明顯新發(fā)皮疹，皮膚劃痕征（+），患者自述偶見(jiàn)新發(fā)風(fēng)團(tuán)，頻率較前明顯降低，仍有瘙癢，近來(lái)大便調(diào)，汗出較前增多，原處方去制大黃，加生姜6g、白鮮皮12g。予14劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后溫服。

2019年3月7日三診?；颊咦允?周來(lái)未見(jiàn)明顯新發(fā)皮疹，稍有瘙癢，效不更方，繼服14劑。

按：患者感受外邪，邪襲肌表，與氣血相搏，致肺氣郁滯、玄府閉塞、營(yíng)衛(wèi)不和，故見(jiàn)風(fēng)團(tuán)、瘙癢、惡寒、少汗；表郁日久，入里化熱，傷津耗氣，致氣陰兩傷，氣傷無(wú)以養(yǎng)神則神疲，津傷則見(jiàn)口渴、大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)均為里熱甚的表現(xiàn)。以麻黃桂枝各半湯開(kāi)郁解表，方中麻黃辛溫，開(kāi)郁閉之肺氣，使玄府暢通，驅(qū)邪外出；石膏清瀉里熱；制大黃通腸兼清里熱；黃芪、炒白術(shù)健脾益氣；麥冬、玄參益陰；地膚子、浮萍、荊芥祛風(fēng)止癢。患者服藥后，癥狀緩解，療效甚佳。

5 結(jié)語(yǔ)

麻黃味辛，性溫，主入肺經(jīng)，善于發(fā)散外邪、開(kāi)宣解表，為“肺經(jīng)專藥”。蕁麻疹是皮膚科臨床常見(jiàn)病，病因病機(jī)較為復(fù)雜，其治療上仍存在較大困難，臨床上辨治蕁麻疹要緊抓其病機(jī)的核心，即營(yíng)衛(wèi)不和、玄府郁閉，治療上善用麻黃開(kāi)腠理，給邪以出路，臨證加減，可在疾病的治療上取得較好的效果。