安徽中醫(yī)藥大學 合肥 230031

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組以氣流持續(xù)受限為特征的、可以預防和治療的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。根據(jù)王辰院士團隊的研究結(jié)果，目前我國COPD患者約有1億，COPD已成為僅次于高血壓、糖尿病的中國第三大常見慢性病，給個人和社會造成了重大的經(jīng)濟負擔[1]。西醫(yī)對于COPD的治療主要是支氣管擴張劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素，急性發(fā)作期效果立竿見影，但遠期療效并不顯著，患者日常生活仍然受到嚴重影響。COPD屬于中醫(yī)“喘證”的范疇，其基本病機為肺氣上逆、宣降失職，在COPD發(fā)病過程中，其中醫(yī)證型按照肺氣虛證、肺脾虛證、肺腎虛證、肺脾腎虛證的次序轉(zhuǎn)化，肺脾關(guān)系方面的傳變與五行土金的母子關(guān)系完全吻合。五行學說中土為金之母，母健則子自旺；同時根據(jù)臟腑學說相關(guān)理論，脾為后天之本，通過充養(yǎng)后天之本以養(yǎng)先天，改善運化水谷、升降氣機的功能，脾旺則痰濕自祛、氣機條暢?！芭嗤辽稹狈ㄊ窃谥嗅t(yī)的五行學說及臟腑學說共同指導下形成的臨床治療大法，又稱補脾益肺法。結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學，應用“培土生金”法將會為COPD治療提供新的思路。

1 培土生金法的理論溯源

“培土生金”理論源于中國古代五行學說，在后世醫(yī)家的繼承與發(fā)展中，逐漸走向成熟?！豆茏印芬粫钕韧暾涗浟宋逍邢嗌涡颍杭茨?火-土-金-水（-木），提出土為金之母?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中則間接提出土生金的相生理論，為“培土生金”奠定了基礎(chǔ)，結(jié)合臟腑學說，最終形成“培土生金”理論[2]。“培土生金”的實質(zhì)是運用甘平、甘涼、甘溫等治法，以健運脾臟為核心，通過調(diào)補臟腑機能，達到治療肺臟虛損病證的目的[3]?！峨y經(jīng)·六十九難》曰：“……虛者補其母，實者瀉其子……”[4]從五行治則來看，母子關(guān)系失調(diào)，子虛證可以采用“補母”的治法，但是眾多醫(yī)家在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，凡病位在肺，不論虛實，都可以運用“補母”的思想，通過健脾來起到治理肺臟的作用[5]?！芭嗤辽稹崩碚摰玫缴A是在明清時期，其內(nèi)涵得到了進一步的闡述，形成了較為成熟的治則治法，大致可以分為甘平、甘涼、甘溫三類，此三類治法的方劑分別以參苓白術(shù)散、麥門冬湯、黃芪建中湯為代表，其中茯苓、人參、半夏、陳皮、白術(shù)為培土生金治療COPD的核心藥物[6]。

2 培土生金法治療COPD機制的現(xiàn)代研究

2.1 改善營養(yǎng)狀態(tài) 近年研究發(fā)現(xiàn)，呼吸肌疲勞是COPD病情進展的重要因素，患者易因呼吸功耗增加，產(chǎn)生全身性癥狀如精神倦怠、食欲減退等，長期可造成營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會影響機體呼吸肌結(jié)構(gòu)、功能，使其產(chǎn)生病理性改變，導致呼吸功能損傷加重，肺功能降低，病情惡化[7]；同時其也造成患者體質(zhì)量的降低。毛旻韜等[8]研究表明，低體質(zhì)量會降低患者肺功能指標、減少6min步行距離和呼吸困難評分，增加患者死亡率。目前西醫(yī)臨床上較有效的治療方法是積極進行營養(yǎng)支持，增加高能量、高脂肪、高蛋白膳食的攝入，以增強抗病能力，改善肺功能[9]。但因COPD患者長期缺氧和二氧化碳滯留，影響胃腸道吸收，導致治療效果并不明顯。中醫(yī)歷來強調(diào)脾主運化，脾屬土，生化萬物；同時脾肺在五行中屬母子關(guān)系，若脾氣旺盛，不僅能轉(zhuǎn)輸充足的精微物質(zhì)以營養(yǎng)全身，還能促進肺氣的資生，改善患者癥狀，這種補脾益肺的方法正是培土生金，因此中醫(yī)治療COPD的臨床實踐中遵循該治法遣方用藥。湯翠英等[10]將COPD患者分為綜合治療組、常規(guī)治療組和對照組，綜合治療組聯(lián)合應用健脾益肺沖劑、隔姜灸和穴位注射；常規(guī)治療組單純服用健脾益肺沖劑；對照組應用安慰劑，若三組患者出現(xiàn)喘息、不能平臥，均輔以西醫(yī)常規(guī)治療，并選擇實際體質(zhì)量占理想體質(zhì)量（ideal body weight，IBW）百分比、血清總蛋白（total protein，TP）、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白 （recombinant prealbumin，PALB）和血紅蛋白（hemoglobin，Hb）作為檢測指標，發(fā)現(xiàn)綜合治療組和常規(guī)治療組患者營養(yǎng)指標的改善遠遠超過對照組。在健脾益肺沖劑中，人參為君，健脾益胃；脾虛易生痰濕，影響氣機運化，故臣以白術(shù)、茯苓，一苦溫一甘淡，既可以健脾燥濕，又可健脾滲濕，化濕之力倍增，脾胃自健，肺氣資生有源。該研究以西醫(yī)臨床指標證實了中醫(yī)培土生金治療在增強COPD患者正氣，提高抵御外邪能力，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)方面的可操作性。

2.2 增強免疫功能 COPD的病理特征是氣道和肺的慢性炎癥，伴有巨噬細胞、淋巴細胞和中性粒細胞等的浸潤，實則炎癥反應遍布全身，累及機體多個系統(tǒng)[11]。多次發(fā)生急性加重的COPD患者，常伴有免疫功能的嚴重損害，其原因除營養(yǎng)狀況差外，還與全身氧化應激過度，大量氧化物生成，血液中促炎細胞因子濃度增高，炎癥細胞異常活化有關(guān)[12]?，F(xiàn)代研究證明，T淋巴細胞亞群比例正常是機體免疫功能正常的基礎(chǔ)[13]。

《金匱要略》中有“四季脾旺不受邪、谷氣化生正氣”等觀點，從中可看出中醫(yī)所說的脾旺抵御外邪侵犯與西醫(yī)中機體免疫系統(tǒng)對抗疾病有著相似的地方。中醫(yī)認為脾在體合肉，具有保護內(nèi)臟、抵御外邪的能力，即“雖有大風苛毒，弗之能害”；此外，衛(wèi)氣是脾胃運化水谷產(chǎn)生的主要精微物質(zhì)，具有溫分肉、充肌膚、肥腠理等作用[14]，可見肌肉堅實、衛(wèi)氣充沛是人體抵御外邪的第一道防線，這與現(xiàn)代醫(yī)學中的非特異性免疫的屏障作用類似。另一方面，飲食物經(jīng)過脾胃轉(zhuǎn)化為精微，再上輸心肺，化赤生血營養(yǎng)全身，這與西醫(yī)淋巴系統(tǒng)輸送營養(yǎng)物質(zhì)的作用相似，且淋巴系統(tǒng)能產(chǎn)生淋巴細胞和漿細胞參與特異性免疫反應，因此有脾是“特異性免疫”的“后天之本”之說[15]。有學者在實驗中給予肺氣虛型小鼠健脾方藥，發(fā)現(xiàn)可以明顯提高其非特異性免疫功能，增強吞噬細胞的吞噬能力[16]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，COPD模型小鼠以培土生金的方藥配伍治療后，其T、B淋巴細胞增殖能力顯著提高，說明細胞免疫與體液免疫功能增強，證實了培土生金法對于提高機體特異性免疫功能的積極作用[17]。

2.3 調(diào)理肺功能 COPD的臨床特征為不完全可逆的氣流受限，其病理學改變存在于氣道、肺實質(zhì)以及肺血管。受膽堿能神經(jīng)的控制，中央氣道的炎性細胞浸潤，黏液分泌腺體增大，杯狀細胞增多導致黏液分泌增加，引起氣流受限。同時，外周氣道內(nèi)慢性炎癥反應導致氣道壁損傷和修復反復發(fā)生，最終引起氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，造成氣道狹窄，從而發(fā)生固定性氣道阻塞，加重氣流受限。臨床常用肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV） 及1s用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）來判斷氣道通氣和換氣功能，同時可用最大吸氣口腔壓（maximal inspiratory pressure，MIP）來反映吸氣肌肉的綜合力量，當MIP小于正常預計值的30%時，容易并發(fā)呼吸衰竭。西醫(yī)治療的主要原則為急性發(fā)作期舒張支氣管，緩解期給予氧療等。研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性發(fā)作期氣道炎癥以中性粒細胞浸潤為主，具有抵抗糖皮質(zhì)激素樣作用[18]，所以急性發(fā)作期激素治療效果顯著，而緩解期治療效果差。凌小浩等[19]在治療COPD穩(wěn)定期患者時遵循《素問》“治痿獨取陽明”的思想，以調(diào)補脾胃為大法，予以培土生金的代表方劑補中益氣湯，輔以隔姜灸雙側(cè)足三里，治療后FVC、MVV、MIP較前顯著升高。全方補中益氣、升陽舉陷，配合隔姜灸雙側(cè)足三里以鞏固健脾益肺功效，加強脾胃運化功能，充養(yǎng)呼吸肌，從而調(diào)理患者肺功能，改善患者通氣情況。

2.4 緩解情志抑郁 隨著對COPD發(fā)病機制及病理生理改變研究的逐漸深入，該疾病已經(jīng)不再被定義為純粹的軀體性疾病。目前的觀點認為，COPD是一種嚴重的生理、心理雙重疾病，心理障礙已經(jīng)成為COPD患者的常見死亡原因。目前COPD對患者情志的影響因素還不確定，可能與社會、心理、生理三方面的共同影響有關(guān)?，F(xiàn)較有說服力的是關(guān)于COPD抑郁的“細胞因子假說”[20]，有研究觀察到抑郁癥患者炎癥因子水平增高，常見的有白介素-8（interleukin-8，IL-8）、白介素-6 （interleukin-6，IL-6）、 腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。IL-8、TNF-α升高，使細胞免疫功能增強，參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫病理損害，所以IL-8、TNF-α水平與COPD患者抑郁評分呈正相關(guān)，炎癥因子含量越高，患者抑郁程度越嚴重[21]。根據(jù)Alexopoulos提出的“血管性抑郁”理論，COPD患者因氣體交換受限導致長期缺氧，二氧化碳潴留，從而發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，甚至導致酸中毒，引起腦血管和腦細胞的損害，出現(xiàn)腦白質(zhì)病變，當血管病變累及到額葉、基底節(jié)、丘腦等情志中樞時就會導致焦慮和抑郁的發(fā)生[22]。西醫(yī)主要通過治療原發(fā)病，輔以抗焦慮抑郁治療，但此類藥物會造成嚴重的胃腸道反應和肝腎功能損害，久服可產(chǎn)生耐藥性，并具有撤藥反應等副作用，反而容易對患者心理造成更大負擔，影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)認為COPD合并焦慮、抑郁的病機為本虛標實、正虛積損，本虛以肺脾腎虛為主，標實多為感受風、寒、濕等致病外邪，最終導致臟腑功能失調(diào)，氣機不暢，氣血運行不利，肝郁不暢，心神失養(yǎng)，從而引起郁證的發(fā)生。“培土生金”思想正是通過補益人體后天之本脾胃，使氣血生化有源，心神得以濡養(yǎng)，從而改善患者焦慮抑郁癥狀。運用中草藥調(diào)理情緒障礙，可避免抗焦慮抑郁西藥的成癮性、耐藥性、撤藥反應，以及肝腎功能損害、胃腸道反應等副作用?！芭嗤辽稹钡闹蝿t不只局限在中草藥方劑中，還可配伍針灸、穴位貼敷、艾灸等，而且除了COPD，對于肺脾兩虛的疾病也可發(fā)揮突出療效。

3 培土生金法治療COPD的具體應用

3.1 甘平之參苓白術(shù)散 參苓白術(shù)散具有健脾胃、益肺氣、滲濕止瀉等功效，臨床上常用于脾虛濕盛痰濁者。方中人參（現(xiàn)多為黨參）歸脾肺經(jīng)，性苦、甘平，大補脾肺氣；山藥與蓮子助人參健脾益氣兼止瀉；白扁豆與薏苡仁助性溫之白術(shù)與甘淡之茯苓健脾滲濕；砂仁芳香醒脾和胃、行氣化濕；桔梗宣肺利水、通調(diào)水道，載藥上行以益肺氣，而成培土生金之功效；炙甘草調(diào)和諸藥、健脾和中、緩和藥性，全方以棗湯送服，則補中益氣之效著。席崇[23]研究證實，參苓白術(shù)散可以改善COPD患者的呼吸肌疲勞，從而能夠改善缺氧，減輕二氧化碳潴留，促進肺功能恢復，并能增加活動耐力。研究發(fā)現(xiàn)，人參中主要成分人參皂苷具有抗氧化、抗炎、清除氧自由基，促進核酸和蛋白質(zhì)的合成，保護腦細胞、減少其凋亡，以及雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用；白術(shù)中蒼術(shù)酮、白術(shù)多糖、白術(shù)內(nèi)酯等化學成分能提高機體網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的吞噬能力，增加T淋巴細胞計數(shù)，增強免疫力和抗炎作用；茯苓中的茯苓多糖及甘草等也具有抗炎作用，對于COPD患者慢性氣道炎癥的治療具有重要意義[24]。參苓白術(shù)散調(diào)節(jié)脾胃，健脾以利水助運、消化痰飲，使生痰之源無痰可生；又可宣降肺氣，使呼吸無阻，以增排痰之力，從而提高機體防御能力，改善生活質(zhì)量，臨床上可廣泛推廣應用。

3.2 甘涼之麥門冬湯 麥門冬湯為張仲景首創(chuàng)，外以補肺氣，內(nèi)則養(yǎng)胃陰，后世將其應用于肺萎及其他肺胃陰虛證的肺系疾病。葉天士提出通補胃腑的概念，認為補養(yǎng)胃陰，甘涼濡潤，內(nèi)生津液，可使肺氣通降，故以張仲景麥門冬湯為宗，化為沙參麥冬湯，創(chuàng)立甘涼通補胃陰法[25]。麥門冬湯全方先養(yǎng)胃陰，后補肺陰，以達培土生金之效，方中君藥麥門冬歸胃經(jīng)，甘寒清熱，養(yǎng)陰生津、滋潤胃腑；半夏燥濕化痰、降逆止嘔、宣降肺氣，可治痰多、嘔逆等癥狀；人參大補元氣、補脾益肺，可治肺氣虛之咳喘、痰多等癥狀；甘草甘緩益氣；大棗、粳米為佐藥，補氣養(yǎng)陰。梁愛武等[26]在COPD極重度穩(wěn)定期患者西藥治療基礎(chǔ)上，施以沙參、麥冬等，結(jié)果顯示患者肺功能指標改善更明顯。

3.3 甘溫之黃芪建中湯 黃芪建中湯為張仲景治療虛勞之名方，基于“異病同治”和“治病求本”的原則，歷代醫(yī)家拓展了黃芪建中湯的運用范圍，凡符合中焦脾胃虛寒、脾氣虧虛之病機者均可用之。COPD屬于虛勞病，久病其氣必虛，脾胃虛弱，虛不受補，黃芪建中湯由小建中湯加黃芪而來。小建中湯溫補脾胃，黃芪補益元氣，以達到保得一份胃氣，獲得一份生機的目的。方中黃芪入肺補氣，治手太陰之標；飴糖、甘草、大棗，入脾實土，治足太陰之本；芍藥斂肺，并可助脾回津；桂枝、生姜暖脾，亦可溫肺化水，諸藥共用以達健脾益肺、溫寒化水之效。徐升等[27]實驗發(fā)現(xiàn)，黃芪建中湯能修復COPD大鼠肺組織線粒體結(jié)構(gòu)，提高線粒體功能酶活性，改善大鼠肺功能而延緩病程?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪建中湯中君藥黃芪的有效成分黃芪多糖的脂質(zhì)體有抗菌、抑病毒、抗氧化損傷以及免疫促進等作用[28]。

4 結(jié)語

五行學說在人體生理方面的應用，主要就是用五行的特性類比五臟的生理功能，再根據(jù)五行相生相克的規(guī)律來說明五臟之間的聯(lián)系。脾臟、肺臟對應五行中的土與金，而土金又為母子相生關(guān)系，金虛可以借助“虛則補其母”的思想治之，這也是“培土生金”調(diào)補脾胃來補益肺氣的主要理論依據(jù)。筆者以 “肺”“脾”“金”“土”和“慢阻肺”為關(guān)鍵詞進行檢索，通過檢索和閱讀眾多COPD與培土生金治法有關(guān)的文章書籍，總結(jié)出“培土生金”思想有以下優(yōu)勢：（1）健脾可以充養(yǎng)呼吸肌，增加MIP，調(diào)理肺功能；（2）培補中焦使得氣血生化有源，改善營養(yǎng)狀態(tài)，血清TP、Hb等水平增高；（3）健運脾土可以抑制氣道炎癥反應，增強機體免疫功能；（4）虛則補其母，健脾而益肺，可以降低患者的焦慮抑郁評分，提高生活質(zhì)量；（5）副作用小，可長期應用。但目前應用“培土生金”法治療COPD還存在以下問題：（1）目前臨床上關(guān)于“培土生金”的研究思路相對簡單，大多數(shù)僅是在常規(guī)西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上，治療組加上中藥方劑，最后根據(jù)統(tǒng)計學分析得出結(jié)論；（2）培土生金的方藥臨證加減方式眾多，很難做到系統(tǒng)規(guī)范化；（3）培土生金法治療COPD的具體機制研究不足，實驗研究較少；（4）研究遵循老的思路，缺乏新的見解。針對以上提出的問題，下一步的研究思路應當放寬，不僅僅著眼于數(shù)據(jù)、方劑，更應采取多中心、大樣本的研究，探尋“培土生金”的物質(zhì)基礎(chǔ)及具體作用機制，進一步為COPD的防治提供確實可行的治療方案。