胡 攀 陳佳麗 夏永良

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

眩暈是一種位置性或運(yùn)動(dòng)型錯(cuò)覺(jué)，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺(jué)，每年影響約15%～20%以上的成年人，且患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，給個(gè)人、家庭甚至社會(huì)帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)[1]。眩暈因涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)，臨床診治各執(zhí)一端，療效差強(qiáng)人意。夏永良老師是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家（陳意教授）學(xué)術(shù)繼承人。夏師從機(jī)體整體恒動(dòng)的角度出發(fā)，臨證察機(jī)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，靈活遣方用藥，屢收良效。筆者有幸跟師隨診于左右，啟悟良多，現(xiàn)選四則夏師診治眩暈的驗(yàn)案淺析如下。

1 柴胡溫膽湯案

沈某某，女，63歲，2019年2月18日初診。乳腺癌術(shù)后化療1年余?？滔拢荷袂榻箲]，頭暈耳鳴，咽干不適如有痰阻，雙手及下頜顫動(dòng)，胃納一般，夜寐欠安，夜尿頻數(shù)，大便日行，舌暗紅苔薄稍膩，脈弦滑。診斷：眩暈，證屬肝氣郁滯、風(fēng)痰上擾，治擬行氣解郁、化痰熄風(fēng)。處方：柴胡10g，黃芩9g，姜半夏9g，生龍骨30g，牡蠣30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，淡竹茹10g，厚樸10g，蘇梗10g，旋覆花9g，石菖蒲10g，制遠(yuǎn)志9g，青礞石30g。共7帖，一日2次，早晚飯后半小時(shí)分溫服用。

2019年2月25日復(fù)診。訴藥后大便日行2～3次，咽中痰阻之感減輕，頭暈程度較前好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻次較前減少，下頜及雙手顫動(dòng)仍見(jiàn)，舌暗紅苔薄，脈弦。守原義，上方去厚樸、蘇梗、旋覆花，加刺蒺藜10g、鉤藤12g?；颊咔昂蠓?個(gè)月余，均守方隨證增損一二，病情漸次平穩(wěn)。

按：因非常之疾，遭刀圭之苦，肝氣因之不疏，氣滯津凝成痰，氣機(jī)逆亂，痰氣流竄，故變證多端。風(fēng)痰上擾則頭暈耳鳴，痰氣凝結(jié)而咽中不適。經(jīng)云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！毕骂M及雙手震顫為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，肝魂不舍則夜寐欠安，舌脈均為痰濁內(nèi)蘊(yùn)之象，氣滯日久、血脈不利則舌質(zhì)發(fā)暗。柴胡溫膽湯為柴胡加龍骨牡蠣湯與溫膽湯的合方，柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，原治傷寒下后，胸滿煩驚、小便不利者，夏師此案用之疏肝降火、祛痰安神，去桂枝，畏其助火生風(fēng)；棄大黃，系無(wú)陽(yáng)明里證之故；青礞石易鉛丹，一者畏其毒性，二者取用不便。礞石歸肺、肝經(jīng)，《本草綱目》云：“此藥重墜，制以消石，其性疏快，使木平氣下，而痰積通利，諸證自除?！盵2]溫膽湯理氣化痰、清膽和胃，氣順則痰自消，痰除則膽氣和。經(jīng)云：“十二藏皆取決于膽?！蹦憵夂蛣t五臟六腑各安其位也。方中蘇梗、厚樸，既有行氣寬胸之意，又合姜半夏、茯苓等，取法于半夏厚樸湯以治梅核氣；旋覆花下氣消痰利咽；菖蒲伍遠(yuǎn)志，芳香化濁，交通心腎而安神。藥后大便日行2～3次，乃痰濁從下而出之佳象，從膩苔漸化、脈滑已除、首診諸癥漸安中可見(jiàn)一斑。二診去蘇梗、厚樸、旋覆花，加刺蒺藜、鉤藤，緣首診肝風(fēng)未熄，添此二味以平肝熄風(fēng)。岳美中老中醫(yī)曾言：“……治慢性病要有方有守?！盵3]此案患者前后求診2個(gè)月余，夏師均以柴胡溫膽湯為主體結(jié)構(gòu)，隨癥加減，臨診反饋，療效尚佳。

2 半夏白術(shù)天麻湯合苓桂術(shù)甘湯案

董某某，男，64歲，2019年3月7日初診?？滔拢侯^暈反復(fù)，耳有悶感，心悸氣短，動(dòng)后尤甚，神疲乏力，口稍干渴，夜寐欠安，胃納一般，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡暗潤(rùn)苔薄，脈滑。診斷：眩暈，證屬濕濁內(nèi)阻、飲邪上泛，治擬運(yùn)脾化濁、通陽(yáng)利飲。處方：姜半夏9g，炒白術(shù)10g，天麻9g，茯苓15g，陳皮10g，澤瀉10g，桂枝9g，炙甘草6g，葛根30g，生龍骨30g，生牡蠣30g。 共7帖，一日2次，早晚飯后半小時(shí)分溫服用。

2019年3月15日復(fù)診，自訴藥后小便較平素多，頭暈耳悶較前好轉(zhuǎn)，動(dòng)后心悸及夜寐欠安未見(jiàn)明顯改善，舌脈同前。守原義，上方加石菖蒲10g、制遠(yuǎn)志9g，續(xù)進(jìn)7帖，服法同前。

2019年3月27日三診?；颊咦栽V藥后頭暈已無(wú)，遺留睡眠欠安，宗仲師法，予桂甘龍牡合酸棗仁湯加減調(diào)治之。

按：逾花甲之年，陽(yáng)氣日薄，脾運(yùn)失司，升降失序，清濁混淆，故變證叢生。濕濁上犯巔頂，蒙蔽清陽(yáng)，故見(jiàn)眩暈耳悶；上凌心胸，陰霾內(nèi)阻清陽(yáng)之府，陽(yáng)氣式微以致心悸氣短；濕濁困阻脾陽(yáng)，津液無(wú)以上承四布，故見(jiàn)口干渴；陽(yáng)氣不足，則見(jiàn)神疲乏力；舌脈均為陽(yáng)虛濕濁之侯。半夏白術(shù)天麻湯出自 《醫(yī)學(xué)心悟·眩暈》，方中二陳湯燥濕祛痰，為治痰之祖劑，炒白術(shù)健脾助運(yùn)，以絕生痰之源；天麻質(zhì)潤(rùn)甘平，熄風(fēng)和陽(yáng)而無(wú)損脾胃之虞?！侗静輩R言·天麻》：“主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強(qiáng)痙，四肢攣急，語(yǔ)言不順，一切中風(fēng)，風(fēng)痰?！盵4]諸藥合方，主濕痰壅遏之眩暈。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故以苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化氣、健脾消飲；澤瀉合白術(shù)，取“心下有支飲，其人苦冒眩”之澤瀉湯之意；《本經(jīng)崇源》謂“葛根為陽(yáng)明仙藥”[5]，方中重用葛根，升陽(yáng)明清氣達(dá)于頭面。澤瀉之降濁，葛根之升清，二者相伍，使清濁二氣各安其位；生龍、牡鎮(zhèn)心寧神。藥后小便頻數(shù)，為濕濁飲邪從小便而去，故頭暈之證較前好轉(zhuǎn)。二診患者仍有心悸，睡眠欠安，加菖蒲、遠(yuǎn)志化痰濁、寧心神。菖、遠(yuǎn)、龍、牡亦是夏師治療痰濕壅盛心悸不寐的常用組合，可茲效法。

3 補(bǔ)中益氣湯合桂枝加龍骨牡蠣湯案

張某某，女，49歲，2018年11月19日初診。 肺惡性腫瘤術(shù)后1年余?？滔拢荷袂榫氲?，自訴頭暈反復(fù)，勞累后尤甚，晨起昏蒙，平素畏寒，動(dòng)輒汗出胸悶，腰痠不適，雙腿時(shí)有抽動(dòng)感，夜寐欠安，多夢(mèng)易醒，胃納尚可，二便調(diào)暢，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。診斷：眩暈，證屬脾腎虧虛、清陽(yáng)不舉，治擬健脾益腎、補(bǔ)氣升陽(yáng)。處方：黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)15g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，桂枝6g，炒白芍10g，炙甘草6g，生龍骨30，生牡蠣30g，五味子6g，制附子5g，天麻9g，杜仲10g，續(xù)斷30g。共7帖，一日2次，早晚飯后半小時(shí)分溫服用。

2019年11月27日復(fù)診。藥后頭暈畏寒及疲乏感較前稍有好轉(zhuǎn)，寐劣同前。守原義，上方去附子，加雞血藤30g，續(xù)進(jìn)7帖，服法同前。

2019年12月3日三診。患者未訴明顯頭暈，睡眠較前改善，雙腿抽動(dòng)感已無(wú)，守上方加減，鞏固治療。

按：《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足，腦為之不滿……頭為之苦傾，目為之眩?！被颊吣陮冒氚?，罹患大病術(shù)后，中氣不足，而頭暈胸悶，勞則耗氣，累后尤甚；晨起陽(yáng)氣未充，而覺(jué)昏蒙；氣虛之漸乃為陽(yáng)虛，故有虛寒之象。脾胃虧虛則營(yíng)衛(wèi)生化乏源，衛(wèi)氣不固，動(dòng)輒汗出；營(yíng)血不榮，肝體失于濡養(yǎng)，魂不守舍，夜寐欠安，亂夢(mèng)紛紜；筋脈失于濡養(yǎng)，則雙下肢時(shí)感抽動(dòng)，舌脈均為氣血不足虛勞之象?！八韬２蛔悖瑒t腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒……懈怠安臥?！被颊咂咂咧?，癸水已絕，下元不足，釜底無(wú)薪，故見(jiàn)腰痠不適。補(bǔ)中益氣湯為補(bǔ)氣升陽(yáng)的代表方劑，全方由黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、炙甘草等組成。張錫純[6]認(rèn)為黃芪“補(bǔ)氣兼能升氣，善治胸中大氣下陷……補(bǔ)氣之功最優(yōu)，為補(bǔ)氣之長(zhǎng)”，夏師此案，重用黃芪，既大補(bǔ)脾胃之氣，兼能升陽(yáng)；陳皮行氣和中化滯，但行氣則耗氣，故去之?！堕T純德中醫(yī)臨證要錄》載：“腎陽(yáng)虛者，服補(bǔ)中益氣湯易拔其本也?！盵7]患者畏寒、脈沉細(xì)弱，腎陽(yáng)虛象已露，故去升麻、柴胡之升提，少佐附子、五味子固本。桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》，原文謂“夫失精家……目?！鹬育埞悄迪牅髦保Ь宜韬１乜仗?，此案患者雖無(wú)失精，然七七之年而下元虧虛之候已現(xiàn)，故謹(jǐn)守病機(jī)活用此方，加杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，治其腰痠。夏師此方之妙，桂、芍未等量而用，桂枝量少而芍藥量大，乃取法建中之意，且芍藥麩炒，在于顧護(hù)脾胃之虛。天麻為眩暈對(duì)癥之藥。二診患者神色見(jiàn)好，畏寒頭暈減輕，守上方去附子之溫燥，加雞血藤養(yǎng)血補(bǔ)血、柔肝通絡(luò)?？v觀此案，虛實(shí)易辨，然選方用藥如此絲絲入扣，非學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證深思細(xì)審，難以為此。

4 桂枝茯苓丸合五苓散案

陳某某，女，26歲，2019年2月25日初診。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形術(shù)后3個(gè)月余?？滔拢侯^暈反復(fù)，頭脹嗜睡，無(wú)惡心嘔吐，胃納一般，二便調(diào)暢，平素急躁易怒，經(jīng)期尤甚，經(jīng)行腹痛，月經(jīng)量少，兼夾血塊，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：眩暈，證屬血水互結(jié)、經(jīng)脈不利，治擬活血利水、溫經(jīng)通絡(luò)。處方：桂枝9g，茯苓15g，桃仁10g，丹皮10g，豬苓10g，澤瀉10g，炒白術(shù)10g，葛根30g，丹參15g。共7帖，一日2次，早晚飯后半小時(shí)分溫服用。

2019年3月9日復(fù)診。患者自訴藥后頭暈偶發(fā)，睡眠可，情緒較前平穩(wěn)，近日罹患霉菌性陰道炎。守原義加生牡蠣30g、土茯苓30g，共14帖，服法同前。

2019年5月8日三診。患者訴上方藥后頭暈已無(wú)，故停藥未續(xù)診，近日睡眠障礙，故疾有再起之象，乃觀其脈證，宗別法調(diào)治之。

按：先天腦絡(luò)畸形，脈絡(luò)不暢，雖訴諸手術(shù)，痼疾未除，且經(jīng)行不暢，量少夾衃，瘀血內(nèi)阻之象具。怒則其上，氣機(jī)失調(diào)，憤懣郁滯，血脈不利，血不利則為水。舌淡脈沉，頗似氣虛，然無(wú)神疲氣短等。脈沉，乃獨(dú)處藏奸，《金匱要略》言“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，此案患者眩暈不解，當(dāng)咎于水飲上泛，與瘀血互結(jié)內(nèi)阻之故。桂枝茯苓丸出自 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，原為婦人下徵之方，王付教授[8]認(rèn)為，此方的病變機(jī)證為瘀血水氣互結(jié)，臨床可廣泛用于各科，并不局限于婦科?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》曰：“假令瘦人……吐涎沬而癲眩，此水也，五苓散主之?！蔽遘呱⒅?yáng)膀胱府氣化，太陽(yáng)經(jīng)氣振奮則外疏內(nèi)利，飲邪自解。夏師重用葛根，取其升舉陽(yáng)氣，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為葛根中葛根總黃酮等成分具有改善腦循環(huán)的作用[9]。二診時(shí)患者頭暈好轉(zhuǎn)，嗜睡已無(wú)，情緒漸平穩(wěn)，乃瘀血漸消，飲邪漸除，清陽(yáng)上行頭目之故，遂守上方重用土茯苓，取其利濕解毒祛濁，乃針對(duì)霉菌性陰道炎。朱良春重用土茯苓治療濕濁內(nèi)阻頭痛[10]，于此案濕濁內(nèi)阻之眩暈亦切中病機(jī)?！安〗耘c方相應(yīng)者乃服之”，觀此案，用藥寥寥數(shù)味而收良效，乃得益于方證相應(yīng)之故。

5 結(jié)語(yǔ)

藥有個(gè)性之專長(zhǎng)，方有合群之妙用，臨證看診，既須通曉方、藥之特色專長(zhǎng)，又須靈巧合方，遣方用藥方能臨證不亂且游刃有余。夏師時(shí)言，當(dāng)今之世，物阜民豐，加之競(jìng)爭(zhēng)激烈，人們難免飲食失節(jié)制，起居亂其常，情懷多拂郁，時(shí)漸日久，病情多膠結(jié)，故臨證時(shí)常叮囑患者調(diào)暢情志，合理飲食，起居有常，配合藥物綜合調(diào)治可奏良效[11]。夏師亦言，眩暈雖為臨床常見(jiàn)病候，然臨證觀察所遇病患，病機(jī)往往錯(cuò)綜復(fù)雜，氣郁風(fēng)痰上擾，則治以行氣解郁、化痰熄風(fēng)；脾虛濕濁為患，則治以運(yùn)脾化濁、通陽(yáng)利飲；氣虛精血內(nèi)竭，則治以健脾益腎、補(bǔ)氣升陽(yáng)；血水互結(jié)內(nèi)阻，則治以活血利水、溫經(jīng)通絡(luò)等。眩暈論治之法亦非本文所能涵蓋，枚舉一二，冀能啟悟臨床，幸甚至矣。