劉鳳香，陳凱玲，徐新毅

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）簡稱慢阻肺是一種進(jìn)行性肺疾病，其特征是不完全可逆氣流受限，其特點(diǎn)是病程長，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病率很高，目前已經(jīng)成為全球第三大致死性疾病，不僅影響患者的身心健康、縮短壽命，且給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)的常規(guī)治療主要是抗感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰劑等治療，但患者的住院率、死亡率仍是持續(xù)不下。中醫(yī)治療對于改善患者的生活質(zhì)量、提高免疫力、延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。肺脹是由于多種肺系疾病反復(fù)發(fā)作，久則肺病及脾，子盜母氣，脾失健運(yùn)；肺虛日久及腎，致腎氣衰憊；肺與心相通，肺虛治節(jié)失職，損及心陽，心陽根于命門真火；可見，陽氣虛衰是肺脹發(fā)展到后期的關(guān)鍵[1]。

1 歷代醫(yī)家對陽氣的認(rèn)識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“陽氣者，如天與日……是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！北揪渲惺怯萌∠蟊阮惖姆椒ㄟM(jìn)行解釋，生動地說明了陽氣在人體中的至關(guān)重要性。一旦陽氣失常的話，生命活力不能彰顯，壽命就會縮短。其生理功能一則氣化溫養(yǎng)，二則衛(wèi)外御邪。《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精。”《傷寒質(zhì)難第七篇》記載：“其及既病，則首重陽用，陽衰一分，則病進(jìn)一分”。總之，陽氣是我們生命活力的根本。

2 五臟陽氣與肺脹的關(guān)系

2.1 肺陽虛

肺陽虛，是肺氣中溫煦、宣發(fā)、推動、興奮等作用功能減弱的部分?！端貑?咳論》曰：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳?！边@闡述了肺寒引起肺氣不宣，導(dǎo)致肺咳。又有丁毅《醫(yī)方集宜》言：“表不解心下有水氣……靜曰形寒飲冷則傷肺，宜用小青龍湯汗而法之。王玲[2]進(jìn)一步探討了肺陽虛證的實(shí)質(zhì)，闡明了肺陽虛在肺脹發(fā)生中的作用機(jī)制，為中醫(yī)藥臨床治療肺脹提供了客觀依據(jù)。董翔[3]觀察了50例copd合并肺陽虛患者，得出結(jié)論：肺陽虛可以引起限制性通氣功能、換氣功能障礙，進(jìn)而加重缺氧和二氧化碳潴留。脾胃是先天之本，所以肺陽虛是慢阻肺的內(nèi)在因素。

2.2 腎陽虛

腎陽虛，《類證治裁·喘證》指出：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！狈文I金水相生，肺傷及腎，則致腎陽虛衰。表現(xiàn)為喘促氣急、呼多吸少、動則喘甚、夜重日輕，畏寒肢冷等癥。腎陽為人生陽氣之根本，腎陽虛，氣化失司，水液傳輸及代謝失常，停滯于內(nèi)而為水濕痰濁，進(jìn)一步加重肺脹的病程。周東花[4]指出補(bǔ)腎納氣顆粒聯(lián)合西藥治療能有效改善慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期Ⅲ級的腎陽虛型患者咳、痰、氣短等癥狀，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量。穆穎[5]指出咳喘六味合劑可提高重度慢性阻塞性肺疾病腎陽虛證的臨床療效并改善患者肺功能及生活質(zhì)量。

2.3 脾陽虛

脾陽虛，《內(nèi)經(jīng)》說：“脾胃俱虛，納化皆難，云氣斯弱，百邪易侵”?！端貑枴へ收摗费裕骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞骸薄Ｆ⒕哂羞\(yùn)化功能，因此為生痰之源，肺主宣發(fā)與肅降，故為貯痰之器?！夺t(yī)門法律》指出：“呼出心肺主之……故惟脾胃主中焦，為呼吸之總持”?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴吩唬骸捌⑼羶?nèi)虛，土不勝水，致痰涎上涌，地氣不升，天氣不降而為咳，咳必兼喘，此咳之屬于脾也”。脾陽虛，導(dǎo)致痰飲內(nèi)停，加重肺脹病情反復(fù)發(fā)生。

2.4 心陽虛

心陽虛，《素問 陰陽應(yīng)象大論》謂：“心之合脈也”，心脈上通于肺，肺朝百脈，肺氣能推動和調(diào)節(jié)血液的正常運(yùn)行。心陽虛衰使心動力減弱，導(dǎo)致痰濁血瘀，使血流不暢通，血瘀于肺，加重肺氣充血。

2.5 肝陽虛

肝陽虛，《素問·四氣調(diào)神大論》言：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也。逆則傷肝，夏為寒變，奉長者少”。肝與春氣相應(yīng)，春氣生發(fā)本在于陽氣，這從四季的變化反映了陽氣在人正常生理活動中的作用。肝臟為陽氣始生之臟，若肝陽虛衰，則會影響肝的主疏泄、藏血等功能，水飲、瘀血停滯于體內(nèi)，加重肺脹的發(fā)生。

《素問·通評虛實(shí)論》曰：“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極”，陽虛，都是氣虛的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展。而肺脹的發(fā)生，離不開五臟陽氣的虛衰，但最關(guān)鍵在于肺腎脾陽氣虛[6]。

3 病案舉隅

劉某某，男，50歲，于2018年12月15日因“咳嗽、咯痰10年，氣促3年，再發(fā)加重3天”就診于呼吸科門診?；颊?0年受涼后感咳嗽、咯痰，遂就診于“貴州省人民醫(yī)院”完善肺功能、胸片等檢查，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，經(jīng)抗感染、化痰、止咳、平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。之后受涼及天氣變化后，多次就診于“貴州省人民醫(yī)院”住院治療。2018年12月15日是患者于“貴州省人民醫(yī)院”出院的第三天。刻下癥見：

一診：輪椅推入，稍動即感喘息、氣促，偶感胸悶，咳嗽，咳時(shí)牽引脅肋疼痛，夜間咳甚，咯黃色黏痰，痰難咯，大汗淋漓，汗粘，汗出身冷，四肢冰涼，面青唇紫，納可眠差，二便尚可，舌淡紫，苔白膩，脈沉細(xì)。查體：神清，精神欠佳，唇甲紫紺，桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸頻率25次/分，雙肺呼吸音稍低，可聞及哮鳴音，未聞及濕性啰音。中醫(yī)診斷：肺脹肺腎陽氣虛衰，治法：溫陽益氣，止咳化痰平喘。中藥配方顆粒方藥如下：制附子（黑順片）25 g，黃芪（生）60 g，桂枝18 g，麻黃12 g，白芍20 g，干姜12 g，大棗12 g，法半夏15 g，丹參20 g，射干12 g，細(xì)辛12 g，降香12 g，五味子（醋）12 g，訶子12 g，葶藶子12 g，厚樸（姜）12 g，苦杏仁（炒）18 g，炙甘草12 g，中藥7付，水沖服，每天一劑，分三次服。

二診（2018年12月22日）：服用上方后，患者喘促、汗出、咳嗽稍前緩解，可自行穿衣、洗臉等活動可感喘促；無胸悶；仍大汗出、咳嗽，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。處方：一診方中加煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g，制附子（黑順片）加量至30 g，中藥12付，水沖服，每天一劑，分三次服。

三診（2019年01月02日）：患者喘促稍前明顯緩解，彎腰時(shí)、行走300米可感氣喘；咳嗽明顯減輕，咳時(shí)未牽脅肋疼痛；汗出明顯改善，現(xiàn)未大汗淋漓，活動后，睡醒后汗出。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。處方：上次方中去訶子，加蛤蚧12 g，澤瀉24 g，中藥12付，水沖服，每天一劑，分三次服。

患者服用一個(gè)多月后，喘促明顯好轉(zhuǎn)，可緩慢地走上兩層樓梯；咳嗽較前明顯減輕，夜間只是凌晨五、六點(diǎn)咳嗽，白天時(shí)有咳嗽；汗出明顯較前減輕，現(xiàn)進(jìn)熱食、熱飲時(shí)汗出，睡醒后只是頭部、后背稍汗出；四肢稍溫?；颊呔瘛⑺?、飲食明顯改善。

按語：此方中大用溫陽益氣之品。制附子（黑順片）補(bǔ)火助陽，振奮陽氣；生黃芪補(bǔ)氣固表止汗；干姜以助陽；麻黃、細(xì)辛溫肺化飲；桂枝通陽化氣；白芍?jǐn)筷幹购怪雇?；五味子、訶子斂肺止咳；苦杏仁降氣止咳平喘；葶藶子瀉肺平喘；法半夏、厚樸燥濕化痰，厚樸還可行氣；降香化瘀，理氣止痛；射干消痰利咽；丹參活血痛經(jīng)；大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神；炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。二診中鑒于患者仍大量汗出，故加煅龍骨、煅牡蠣加強(qiáng)斂汗之功，本質(zhì)是由于陽氣虛衰，故附子加量以溫陽之功。三診是患者咳嗽明顯減輕，去掉訶子，考慮為肺脹主要是陽氣虛衰，以肺腎二臟為甚，加蛤蚧以補(bǔ)肺益腎，納氣定喘，并可助陽；澤瀉利水滲濕?，F(xiàn)代附子研究表明有強(qiáng)心、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等作用[6]。黃芪藥理有增強(qiáng)免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧及應(yīng)激功能、加強(qiáng)心肌收縮、抑制病毒、細(xì)菌等作用[7]。慢阻肺后期主要是肺脾腎陽虛,并常常合并痰濁、水飲、血瘀，本方中在溫陽益氣，止咳平喘的基礎(chǔ)上加上祛痰、化飲、活血之藥。經(jīng)過多方治療后，患者的生活質(zhì)量有了明顯的改善。

4 結(jié) 語

慢性阻塞性肺疾病是慢性反復(fù)發(fā)作且不可逆進(jìn)行性發(fā)展的疾病，由于長期服用激素及反復(fù)住院治療，出現(xiàn)大多患者抗生素耐藥、激素依賴等，免疫力低下是疾病反復(fù)住院的原因，而后期生活質(zhì)量極差，加重患者的心理負(fù)擔(dān)。面對西醫(yī)的副作用，可見只有中西醫(yī)結(jié)合可望是解決疾病的可走之路?！吨T病源候論·咳逆短氣候》言：“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也”，《皇帝內(nèi)經(jīng)》道：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。洪廣洪教授提出“治肺不遠(yuǎn)溫學(xué)術(shù)思想”，中醫(yī)是辯證論治，治病必求于本。慢性阻塞性肺疾病陽氣虛衰是其本質(zhì)，主要在于肺、腎、脾。臨床上，治療上應(yīng)以“溫陽益氣”為原則。