楊永康 蔡端

摘 要 2019年冬天伊始，新冠病毒肺炎（COVID-19）疫情在全球爆發(fā)，死傷無數(shù)。我國政府及專家號召全體民眾總動員，從國家層面出發(fā)全民抗疫，采取了許多有效措施，取得了良好效果。其中對于血液的合理應用，也引起廣泛的關注和研究。冬季，本是無償獻血的“淡季”，加上疫情的爆發(fā)，加重了臨床用血的緊張，以至全國各地血源告急。臨床合理用血成為抗疫時期的重要關注熱點之一，如果嚴格執(zhí)行合理、科學及安全用血的原則，將血液供給急需的患者，就能有效地拯救患者，守護好我國的文明堡壘。

關鍵詞 新冠病毒肺炎；合理用血

中圖分類號：R563.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）22-0003-03

The rational use of blood in the epidemic of new coronavirus pneumonia

YANG Yongkang， CAI Duan

（Dongfang Hospital of Shanghai， Shanghai 200120）

ABSTRACT In the winter of year 2019， the outbreak of new coronavirus pneumonia （COVID-19） caused numerous of deaths and injuries. The Chinese government has called on the whole country people to self-isolation at home， reduction of outdoor activities， reduction of contact with people， avoid personnel gathering， upgrade the personal hygiene and strengthen personal protection. Every winter， this is the “off-season” of volunteer blood donation， addition with the epidemic outbreak， which aggravates the tension of clinical blood use， and has caused the shortage of blood supply all over the country. The rational clinical use of blood is one of the most important measures in nowadays. The unnecessary use of blood can be reduced if we can strictly control the clinical use of blood， we so that can supply those patients in urgent need， and protect this civilized fortress.

KEY WORDS new coronavirus pneumonia； the rational use of blood

1 不一樣的冬天：新冠病毒肺炎疫情爆發(fā)

2019年12月，武漢市發(fā)現(xiàn)多起病毒性肺炎病例，經(jīng)過多方的觀察及檢測，明確為冠狀病毒所致，且是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株。2020年1月20日，世界衛(wèi)生組織將這種新發(fā)現(xiàn)的疾病命名為“新冠病毒疾病-2019”（下稱COVID-19）[1]。

疫情爆發(fā)，COVID-19主要的傳播途徑是通過呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播。人感染了冠狀病毒后常見體征有呼吸道癥狀、發(fā)熱、咳嗽、氣促、乏力和呼吸困難等。在較嚴重病例中，感染可導致肺炎、嚴重急性呼吸綜合征、肝腎衰竭，甚至死亡。目前，對于COVID-19并無有效治療方法。

國家號召全社會全民居家隔離，減少外出，減少接觸人群，避免人員聚集，注意個人衛(wèi)生，加強個人防護[2]。務工人員延緩返工，在讀學生延遲開學，僅有各大醫(yī)院的醫(yī)務人員仍繼續(xù)在一線為患者救治。醫(yī)務人員除了為目前COVID-19患者治療之外，其他急危重癥患者仍不間斷的收治。

疫情發(fā)生期間，國家衛(wèi)健委建議各醫(yī)院不能拒收除了COVID-19以外的其他患者，需加強監(jiān)測及排除新冠病毒感染患者。在急診手術不能停止及部分疾病不能停止收治的情況下，此時的臨床用血仍是最緊張的時候。

2 臨床用血的冬天 + 疫情 = 屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風

每年的冬季，隨著人們在戶外活動的減少，是無償獻血的“淡季”。同時進入流感高發(fā)季節(jié)，又造成部分獻血者因身體原因不適合獻血。而且作為無償獻血“主力軍”之一的大學生群體，這時間段都面臨著考試，也沒有時間參與獻血。還有些不科學的認知，認為冬季是進補的季節(jié)，獻血會使人體流失一部分血液，使人傷元氣，對身體健康不利。更有者認為新年期間不能見到失血便是失財?shù)腻e誤思想。因此這種種的原因，導致街頭無償獻血也進入了“淡季”。所以冬季時期大家都可以發(fā)現(xiàn)各個獻血屋及獻血車外張貼著醒目的某某型血告急字樣，無償獻血的志愿者也只見三三兩兩的身影。

每到這個季節(jié)，各大醫(yī)院的臨床用血都非常緊張。主要原因除了供血減少之外，其實臨床用血卻不會因為季節(jié)原因而減少，相反，冬季天氣寒冷，路面濕滑，意外事故多發(fā)，臨床用血量還會上升。據(jù)統(tǒng)計，目前上海市每年血液需求量為10噸左右，這就意味著平均每天至少有150人獻血，才能保障上海市各大醫(yī)院的臨床用血量。

今年突起而來的疫情，加上現(xiàn)在又是獻血的“淡季”，簡直是雪上加霜，更加重了臨床用血的壓力。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6版）》，對于有高炎癥反應的危重患者，有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術[3]。因此，血漿輸注對于COVID-19起著重要的支持治療作用。

除了C O V I D - 1 9患者需要輸血之外，另一個因疫情受到嚴重危害的全國性群體，仍在呼喚社會各界的關注，他們就是急需化療和輸血的癌癥病友們。患者在放化療之后，人體可能因骨髓抑制會出現(xiàn)造血功能下降，出現(xiàn)貧血、血小板減少等癥狀。這時候，輸血治療無疑是延長患者生命的一種必要手段。

在我國，每年確診的392萬癌癥患者大約用了全國的總血量的34%，然而無償獻血的行為會受到天氣、自身的一些情況影響，形成了冬夏兩季為獻血淡季，又因冬季為疾病的高發(fā)季，所以冬季的缺血情況更加嚴重。往年在冬季結束后，血液的供應馬上就能恢復，而今因新冠病毒疫情的爆發(fā)，患者的希望變得渺茫。

3 供血低谷，合理用血

截至2018年底，我國臨床用血為184萬單位/年，而上海市血液中心每年向臨床供應血液及血液成份制品約80萬單位。有調(diào)查顯示，我國圍手術期間輸血量所占比例較大，約為臨床總用血量的66.7%，國內(nèi)醫(yī)療機構的年用血量還在以10%的速度遞增。隨著醫(yī)療水平的提高、手術風險的不斷突破，近年來的復雜手術及老年人手術量日漸增加，與此同時，臨床上不規(guī)范輸血及無效輸血依然存在。雖然，各項法律、法規(guī)相繼頒布和出臺，以及自體血回輸?shù)雀黜椦罕Ｗo措施的開展，血液資源的利用率仍在逐漸提高。

在血液資源短缺的情況下，合理用血更顯極其重要。需要用血的各大手術覆蓋普外科、骨科、胸心外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科及泌尿外科等。外科的合理用血包括了圍手術期的合理規(guī)劃，術前檢查的完善，術前懂得識別需要輸血的“高危”患者，手術方案的精心設計，術中操作謹慎精細，術后悉心照料[4]。如術前患者有貧血、血小板減低等情況，嚴格按照輸血指征，必要時輸注成分血，即貧血就輸注紅細胞懸液，血小板減低輸注血小板，纖維蛋白原減少輸注冷沉淀等，切忌動輒輸注全血，避免不必要的血液浪費。手術中難免會有出血情況，術者及時發(fā)現(xiàn)出血點，用合適而精準的方法及時止血，避免大出血；也可用術中自體血回輸技術回收術中流出的血液，減少異體輸血。對于大出血術后患者需要糾正的，如未符合輸血指征，可加用促紅細胞生成素、鐵劑、重組人粒細胞集落刺激因子、重組人白細胞介素- 1 1等藥物刺激骨髓造血，有學者建議稱為“內(nèi)源性輸血”。

自體血回輸技術是指采集或收集患者自己的血液，經(jīng)過適當?shù)奶幚?、保存后回輸給患者本人，以達到救治患者目的的輸血方法。自體血回輸主要有預存式、稀釋式和回收式3種。該技術已廣泛應用于胸、腹腔心血管外傷性出血或術中出血、肝脾破裂、肝移植、宮外孕破裂、髖關節(jié)置換等出血自體回輸?；剌斞嘿|(zhì)量好，安全。是合理用血中最佳的選擇之一[5]。

對于非重度貧血患者，用促紅細胞生成素及鐵劑可以有效地糾正貧血，減少同種異體輸血輸注，改善預后[6]。腫瘤化療后、白血病、肝硬化失代償脾功能亢進等患者都有不同程度的血小板減低表現(xiàn)，往往需要輸注血小板成分血，但因平時臨床上的成分血及其短缺，患者往往需要等待約1周甚至更長時間才能獲得，所以有指南提議化療后及術前應用重組人白細胞介素1 1、重組人血小板生成素可以有效地提高血小板計數(shù)，減少對血小板輸注的依賴[7]。臨床上，白血病、脾功能亢進、腫瘤化療后等患者會出現(xiàn)白細胞減少癥，多與骨髓抑制及白細胞破壞過多有關，白細胞減少的患者較容易受到感染，有時候需要輸注白細胞懸液。白細胞懸液是比較少見的成分血，一般難于獲得。其實目前應用重組人粒細胞集落刺激因子可以有效地提高白細胞指標[8]。

根據(jù)上海市血液中心每年冬天的統(tǒng)計，每天來自街頭及獻血屋的獻血量為100～200單位[9]，而今年上海的冬天，因疫情影響，每天全市全血的采集量卻不足100單位！臨床用血嚴重告急，上海市共有16個區(qū)，每個區(qū)能分到多少單位的血，大家可想而知了！所以當下臨床用血真的是捉襟見肘。

2020年2月，上海市血液管理辦公室發(fā)出有關進一步加強抗擊新冠肺炎疫情期間臨床用血工作的通知，建議優(yōu)先保障急診手術，延后擇期手術，審慎開展限期手術[10]。雖然各醫(yī)院在疫情期間均不開展擇期大手術，但急診、搶救手術并不能停止，臨床用血仍不能斷。在血源岌岌可危情況下用血，必須嚴格按輸血指證，按“能不用血就不用，能自體血回輸就自回輸，能用藥物提高就用藥物治療”的原則，節(jié)約臨床用血，給那些真正需要輸血搶救的患者。

4 治療COVID-19的新希望

目前，有效治療COVID-19的手段非常有限，新冠病毒之所以可以導致患者出現(xiàn)ARDS，是因為其可以導致機體出現(xiàn)細胞因子風暴，出現(xiàn)炎性反應，發(fā)生在肺部的細胞子風暴阻斷了肺組織氣血交換功能，造成呼吸衰竭。激素用于嚴重急性呼吸窘迫綜合治療， 病情進展快或重癥患者可酌情使用甲潑尼龍，根據(jù)病情嚴重程度，可考慮每日給予40～80 mg，每日總劑量不超過2 mg/kg?？共《舅幬锶鐘W塞米韋、金剛乙胺、扎那米韋、洛匹那韋、利托那韋等曾使用過，但效果不佳。

目前，治療嚴重的肺炎，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6版）》，康復者血漿治療被納入方案，建議用于病情進展較快、重型和危重型患者。其實，康復者血漿治療曾在SARS、MERS、流感、埃博拉病毒疾病中應用，并提高了患者的生存率[12]。WHO曾在2014年埃博拉病毒疾病爆發(fā)時也建議應用康復者血漿治療埃博拉感染[13]。2020年我國學者在JAMA上發(fā)表文章報告5例COVID-19確診的ARDS危重癥患者，給予含有中和抗體的恢復期血漿可改善患者的臨床狀態(tài)[14]。有作者也發(fā)現(xiàn)如果患者接收超過1∶160中和抗體滴度的康復者血漿，死亡率明顯降低[15]。

在查閱最新的有限文獻中，均顯示康復者血漿在患者體內(nèi)具體作用機制尚不明確，但可以肯定的是康復者血漿在治療危重型患者起到了明顯的緩解作用，且明顯降低死亡率。COVID-19感染康復出院后4 d的康復者是目前需要的血漿捐獻者[16]。

2020年4月27日，美國感染病協(xié)會（IDSA）發(fā)布了針對COVID-19患者的治療和管理的最新指南，其中也提到了利用康復者血漿治療C O V I D - 1 9的意見。指南指出從SARS-CoV-2感染中恢復的個體可能產(chǎn)生中和抗體，這些抗體可應用于某些個體中的感染預防，例如具有易患嚴重疾病潛在條件的個體和具有高風險暴露的個體?？蛊渌粑啦《镜膯慰寺】贵w已被證明對特定高危人群的住院治療具有保護作用，動物模型已建議用于預防SARS冠狀病毒感染的研究。但使用恢復期血漿也存在諸如輸血相關的急性肺損傷或理論上的抗體依賴性感染（ADE）增強的風險。ADE可發(fā)生在多種病毒性疾病中，并在存在某些抗體的情況下增強疾病。指南為明確說明康復者血漿能有多少效果，提議開展一項從SARSCoV-2感染中恢復的患者中進行的用于高危人群預防的試驗，預計將于近期開始招募志愿者[17]。

5 眾志成城，抗擊疫情

目前，疫情在全世界肆虐，我國疫情已受到控制，大部分城市已經(jīng)恢復交通運輸，大部分人員全面復工，但大家均毫無松懈，減少外出。部分大學開學仍延期，無償獻血明顯減少，臨床用血情況仍處于告急水平。所幸經(jīng)過大量媒體的宣傳，機關人員、軍人、警察及醫(yī)務人員帶頭表率擼起袖管獻血救人。2020年1月31日上海市衛(wèi)健委發(fā)布了按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于開展無償獻血者臨床用血費用直接減免工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕734號）精神，開展無償獻血者及其家庭成員（配偶、子女、父母、公婆、岳父母）臨床用血費用直接減免工作[11]，希望能促進緩解目前血液的告急。

抗疫前線有眾多勇敢的醫(yī)務人員沖鋒陷陣，抗疫的后方有我們這些堅強的無償獻血者為城市守護人！希望有更多的愛心人士及志愿者伸出援手，給這個關鍵時期雪中送炭！

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