袁美娣 胡敏 周玲

摘 要 目的：探討在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）背景下應(yīng)用社區(qū)糖尿病精細(xì)化護(hù)理干預(yù)模式的效果。方法：選取確診糖尿病患者120例，隨機(jī)分成對照組與干預(yù)組各60例。干預(yù)組有男性36例、女性24例；平均年齡為（72.8±2.3）歲；對照組有男性38例、女性22例；平均年齡為（72.3±2.5）歲。對照組是醫(yī)聯(lián)體背景下以家庭醫(yī)生團(tuán)隊電話回訪為主的社區(qū)干預(yù)模式；干預(yù)組則采取醫(yī)聯(lián)體背景下社區(qū)糖尿病精細(xì)化護(hù)理干預(yù)模式。兩組均連續(xù)干預(yù)6個月，評價兩組干預(yù)前后的自我管理行為、血糖控制狀況、和低血糖發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者干預(yù)后的糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）評分均較干預(yù)前有顯著提高，但干預(yù)組的SDSCA評分明顯高于對照組[（32.85±2.62）分比（27.85±2.61）分，P<0.001]。兩組患者干預(yù)3個月、6個月后空腹血糖和餐后2 h血糖水平均較干預(yù)前明顯下降，但干預(yù)組患者的空腹血糖和餐后2 h血糖水平明顯低于對照組（P<0.05）。干預(yù)組干預(yù)期間低血糖發(fā)生率明顯低于對照組（18.33%比45.00%，P<0.001）。結(jié)論：在醫(yī)聯(lián)體背景下社區(qū)糖尿病精細(xì)化護(hù)理干預(yù)模式不僅可提高社區(qū)糖尿病患者自我管理行為，同時還可更好地控制血糖水平，減少低血糖不良反應(yīng)事件的發(fā)生，保障患者的安全。

關(guān)鍵詞 糖尿??；醫(yī)聯(lián)體；社區(qū)；精細(xì)化護(hù)理干預(yù)；應(yīng)用

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）22-0043-03

Application of the refined nursing intervention mode for community diabetes under the background of regional medical consortium

YUAN Meidi， HU Min， ZHOU Ling（Outpatient Nursing Department of Shihmenerlu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200041， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of applying the refined nursing intervention mode for community diabetes under the background of the regional medical consortium. Methods： One hundred and twenty patients with confirmed diabetes were selected and randomly divided into a control group and an intervention group with 60 cases each. There were 36 males and 24 females in the intervention group； the average age was （72.8±2.3） years； there were 38 males and 22 females in the control group； the average age was （72.3±2.5） years. The control group adopted a community intervention mode based on the family doctor teams telephone return visit under the background of medical consortia； the intervention group adopted the community refined nursing intervention mode under the background of medical consortium. Both groups continued to be intervened for 6 months， and the self-management behavior， blood sugar control status， and the occurrence of hypoglycemia of the two groups before and after the intervention were evaluated. Results： After intervention， the scores of self-management behavior scale（SDSCA） of the patients in the two groups were significantly improved， however， the SDSCA score in the intervention group was significantly higher than that in the control group [（32.85±2.62） points vs. （27.85±2.61） points， P<0.001]. The levels of fasting blood glucose and 2-hour postprandial blood glucose of the patients in the two groups were significantly lower than those before the intervention， but the levels of fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose in the intervention group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The incidence of hypoglycemia in the intervention group was significantly lower than that in the control group （18.33% vs. 45.00%， P<0.001）. Conclusion： Under the background of the medical consortium， the refined nursing intervention mode for community diabetes not only can improve the self-management behavior of community diabetes patients， but also better control the blood glucose level， reduce the occurrence of hypoglycemia adverse reactions， and ensure the safety of patients.

KEY WORDS diabetes； medical consortium； community； refined nursing intervention； application

糖尿病是一種慢性、終身性的代謝性疾病。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的第八版全球糖尿病地圖顯示，目前全球有4.25億糖尿病患者，其中中國患病人數(shù)達(dá)1.14億人，排名世界第一，預(yù)計到2045年，全球?qū)薪?億糖尿病患者。2016年全球市場研究機(jī)構(gòu)Trend Force集邦科技預(yù)計，到2030年全球糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出超過7 700億美元[1]。目前尚無治愈糖尿病的方法，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥有效控制則依賴于患者自我管理水平。有調(diào)查顯示，因缺乏專業(yè)知識和專業(yè)人員的幫助，多數(shù)糖尿病患者難以控制血糖水平[2]。另有研究表明，在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，糖尿病患者通過自我管理可有效控制血糖和血脂等，從而有效延緩或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[3]。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）是將區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源有效整合。社區(qū)慢性疾病患者可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，并利用雙向轉(zhuǎn)診平臺促進(jìn)患者合理分流。醫(yī)聯(lián)體模式下的家庭醫(yī)生利用“1+N+N”組團(tuán)式支持平臺，發(fā)揮全科團(tuán)隊優(yōu)勢。精細(xì)化護(hù)理是一種全面而細(xì)致的護(hù)理方案，可改善患者生理和生化指標(biāo)，控制危險因素，提高疾病相關(guān)知識知曉率[4]。本次研究旨在探討在醫(yī)聯(lián)體背景下應(yīng)用社區(qū)糖尿病精細(xì)化護(hù)理干預(yù)模式的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)被確診的糖尿病患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對照組與干預(yù)組，每組60例。入選者均符合《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：在上海石門二路街道社區(qū)居住時間>6個月、年齡50～80歲、可配合醫(yī)護(hù)人員正常開展工作、能正常交流、自愿參與研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不齊全、有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或腦血管疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥、精神疾病或神經(jīng)疾病史者，或有神志不清、語言表達(dá)不清或思維欠缺者。干預(yù)組有男性36例、女性24例；年齡50～80歲，平均年齡為（72.8±2.3）歲；病程2～13年，平均病程為（5.8±1.3）年；初中及以下12例、高中或中專25例、大專及以上23例。對照組有男性38例、女性22例；年齡52～80歲，平均年齡為（72.3±2.5）歲；病程2～14年，平均病程為（5.9±1.5）年；初中及以下14例、高中或中專26例、大專及以上20例。兩組患者年齡、性別、文化程度、病程的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者是在醫(yī)聯(lián)體背景下接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊以電話回訪為主的社區(qū)干預(yù)模式，每周1次，記錄患者病情，并告知患者定期來院復(fù)診等。由社區(qū)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)強(qiáng)化對患者上次電話隨訪講解的內(nèi)容，并解答患者提出的疑問，同時預(yù)約下次隨訪時間。

干預(yù)組患者是在醫(yī)聯(lián)體背景下接受社區(qū)糖尿病精細(xì)化護(hù)理干預(yù)模式，主要內(nèi)容：（1）組建糖尿病精細(xì)化護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊，由1名三級醫(yī)院醫(yī)生、1名社區(qū)醫(yī)生、2名護(hù)士組成。醫(yī)生負(fù)責(zé)制定診療方案和回答患者提出的疑問，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行健康宣教和為患者制定轉(zhuǎn)診計劃等，對社區(qū)醫(yī)院無法處理的問題，由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員整理患者病歷資料上傳給三級醫(yī)院，由三級醫(yī)院醫(yī)生負(fù)責(zé)線上診治；或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。（2）開展線上和線下糖尿病健康教育和個案干預(yù)。建立微信群，將患者納入群里，每日定時發(fā)送糖尿病健康知識，并安排醫(yī)生和專職護(hù)士負(fù)責(zé)回答患者群內(nèi)提出的各種問題。健康信息內(nèi)容包括糖尿病基本疾病、糖尿病服藥注意事項(xiàng)、糖尿病飲食和運(yùn)動和自我護(hù)理、低血糖反應(yīng)等。每月于線下開展1次健康講座，并組織患者開展1次討論。（3）與中心糖尿病專病門診形成聯(lián)動，并設(shè)立糖尿病健康教育門診，為患者提供心理干預(yù)和運(yùn)動干預(yù)等，根據(jù)患者實(shí)際病情和飲食習(xí)慣制定合理的飲食和運(yùn)動方案，護(hù)士耐心細(xì)致地講解糖尿病知識，并為患者提供下次預(yù)約復(fù)診；根據(jù)患者對終身服藥或注射胰島素存在的恐懼心理，用關(guān)懷和關(guān)愛的語言給予安慰和鼓勵，取得患者信任，增強(qiáng)自信心，穩(wěn)定心情。兩組均連續(xù)干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

采用糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）評價兩組干預(yù)前、干預(yù)6個月后自我管理行為，共6個維度，12個條目，分值0～84分，得分越高說明自我管理能力越強(qiáng)[6]。

采集空腹靜脈血3 ml檢測血糖水平，并記錄兩組干預(yù)前、干預(yù)3個月、6個月后血糖控制狀況和低血糖發(fā)生情況。低血糖：空腹血糖濃度<2.8 mmol/L，糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDSCA評分比較

兩組患者干預(yù)6個月后的SDSCA評分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。干預(yù)組干預(yù)6個月后平均SDSCA明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較

兩組患者干預(yù)3個月、6個月后空腹血糖、餐后2 h血糖水平均較干預(yù)前有明顯下降，且干預(yù)6個月后血糖水平均明顯低于干預(yù)3個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組干預(yù)3個月、6個月時血糖水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表2。

2.3 低血糖發(fā)生情況

干預(yù)組干預(yù)期間的低血糖發(fā)生率為18.33%（11/60）明顯低于對照組45.0%（27/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.86，P<0.001）。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，社區(qū)精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可明顯提高糖尿病患者自我管理能力，這與臨床文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[7-8]。社區(qū)精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可有助于提高糖尿病患者的危機(jī)意識，增強(qiáng)疾病知識，從而幫助患者更好的認(rèn)識疾病，提高自我管理能力。精細(xì)化護(hù)理是一種科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理模式，注重護(hù)理干預(yù)中的各個環(huán)節(jié)，讓護(hù)理更具針對性，從而更好的滿足患者需求；同時強(qiáng)調(diào)以人為本，高度關(guān)注患者價值和心理，從而取得患者配合，提高護(hù)理干預(yù)效果。醫(yī)聯(lián)體背景下的社區(qū)精細(xì)化護(hù)理干預(yù)模式不僅有專業(yè)護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)，同時還有社區(qū)醫(yī)生和三級醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)，從而使護(hù)理干預(yù)效果明顯提高[9]。

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者血糖水平得到較好的控制，且低血糖發(fā)生率明顯下降，說明社區(qū)精細(xì)化護(hù)理間接緩解了因血糖高所致并發(fā)癥，對改善患者生活質(zhì)量具有積極作用。醫(yī)聯(lián)體背景下的社區(qū)精細(xì)化護(hù)理有三級醫(yī)院醫(yī)生的支持，可讓患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，同時有社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)，為其提供針對性治療和護(hù)理服務(wù)。通過專業(yè)化的健康宣教，讓患者更好的掌握糖尿病知識和服藥知識以及低血糖不良反應(yīng)癥狀等，有利于患者正確服藥和處理不良反應(yīng)，避免不良事件的發(fā)生[10]。此外，本次精細(xì)化護(hù)理是線上、線下護(hù)理同時開展，線上護(hù)理服務(wù)可讓患者足不出戶則可獲取到疾病知識，同時線上護(hù)理打破時空限制，與中心糖尿病專病門診形成聯(lián)動；線下設(shè)立糖尿病健康教育門診為患者提供心理干預(yù)和運(yùn)動干預(yù)等，進(jìn)而更好的控制患者血糖水平，降低高血糖所致并發(fā)癥的風(fēng)險。

醫(yī)療聯(lián)合體背景下的社區(qū)精細(xì)化護(hù)理可為社區(qū)糖尿病患者提供連續(xù)性、可及性、和針對性的護(hù)理服務(wù)，患者在家中即可享受各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，隨時可與醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)系，提高自我管理能力，避免發(fā)生低血糖等不良反應(yīng)[11-12]。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)通過雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制來為社區(qū)糖尿病患者提供便捷醫(yī)療服務(wù)，患者如在社區(qū)無法處理時，則由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過與三級醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系，將患者病歷資料上傳給三級醫(yī)院，并由三級醫(yī)院負(fù)責(zé)網(wǎng)上會診，更好地解決患者遇到的問題，有助于控制患者的血糖水平[13]。

參考文獻(xiàn)

[1] Patterson CC， Karuranga S， Salpea P， et al. Worldwide estimates of incidence， prevalence and mortality of type 1 diabetes in children and adolescents： Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas， 9th edition[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2019， 157： 107842.

[2] 王莉， 付阿丹， 黃艷， 等. “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作型護(hù)理服務(wù)模式的建立與實(shí)踐[J]. 中國護(hù)理管理， 2019， 19（11）： 1617-1621.

[3] 趙紅， 童天嬌， 胡少華， 等. “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭傷口造口智慧護(hù)理服務(wù)模式的構(gòu)建[J]. 中國護(hù)理管理， 2019， 19（11）： 1601-1603.

[4] 王小花， 許云峰. 社區(qū)高血壓、糖尿病患者精細(xì)化管理效果調(diào)查[J]. 中國公共衛(wèi)生管理， 2019， 35（6）： 757-759； 763.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2018， 38（4）： 292-344.

[6] 曾榮. 2型糖尿病患者自我管理行為量表的改良及其信效度檢驗(yàn)[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2013， 32（31）： 92.

[7] 宋斌， 潘云龍， 張真穩(wěn)， 等. 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)糖尿病一體化管理的探索和實(shí)踐[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理， 2019， 30（2）： 137-139.

[8] 葉青， 王春玲， 洪忻， 等. 南京市社區(qū)糖尿病精細(xì)化管理病人流感免疫預(yù)防干預(yù)的效果及影響因素[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2019， 33（8）： 749-752.

[9] 金琳莉， 狄春明， 鹿斌， 等. “三二一”醫(yī)聯(lián)體綜合管理模式對社區(qū)糖尿病患者代謝指標(biāo)的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2018， 39（18）： 35-37.

[10] 毛有可， 戴秦虎. 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)2型糖尿病雙向轉(zhuǎn)診模式效果評價[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2018， 30（8）： 1082-1083.

[11] 費(fèi)紅敏， 姚麗文， 陸華， 等. 依托醫(yī)聯(lián)體開展社區(qū)糖尿病患者分層護(hù)理管理的效果[J]. 上海護(hù)理， 2017， 17（6）： 26-29.

[12] 劉少琴， 付淑珍， 胡杰茜， 等. 精細(xì)化管理在糖尿病胰島素泵治療中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理與康復(fù)， 2019， 18（8）： 75-77.

[13] 鄭嘉祺， 馬恩婷， 魏力. 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士糖尿病足知識認(rèn)知現(xiàn)狀研究[J]. 護(hù)理學(xué)報， 2019， 26（6）： 10-13.