錢麗群 徐莉蘋 屠麗萍 唐志君

摘 要 目的：了解社區(qū)老年人體檢為心房顫動(dòng)（房顫）的檢出率及患者藥物治療情況，為社區(qū)開展房顫管理提供依據(jù)。方法：收集2018年8月至2019年8月在上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢中被心電圖診斷為房顫的65歲以上老年人患者的資料，包括臨床表現(xiàn)、慢性疾病、特殊藥物使用、肝功能、腎功能、心臟超聲檢查等結(jié)果。對(duì)其中被診斷為非瓣膜性房顫患者進(jìn)行卒中血栓危險(xiǎn)因素（CHA2DS2-VASc）和出血危險(xiǎn)因素（HAS-BLED）評(píng)分，并了解患者的復(fù)律藥物、心率控制藥物服用情況。結(jié)果：上海某社區(qū)共有2 971例65歲老年人參加了體檢，其中有61人被心電圖診斷為房顫，其中2例為瓣膜性房顫，59例為非瓣膜性房顫。非瓣膜性房顫?rùn)z出率為1.99%；非瓣膜性房顫患者抗凝治療率為30.19%、心率控制治療率為52.54%，無(wú)復(fù)律藥物治療。女性非瓣膜性房顫患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），男性和女性患者間的HAS-BLED評(píng)分、抗凝藥物使用、心率控制治療率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：社區(qū)老年人房顫的檢出率較低，非瓣膜性房顫患者的抗凝治療率與房顫指南要求有一定距離，很有必要對(duì)社區(qū)開展房顫規(guī)范化管理。

關(guān)鍵詞 房顫；老年；社區(qū)；抗凝治療；心率控制

中圖分類號(hào)：R541.75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）22-0050-04

Investigation of elderly patients with atrial fibrillation in a community of Shanghai

QIAN Liqun1， XU Liping2， TU Liping3， TANG Zhijun1（1. Department of General Practice of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2. Medical Education Department of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 3. General Practice of Traditional Chinese Medicine of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To understand the detection rate of atrial fibrillation（AF） in the elderly in the community and the drug treatment of them， and to provide basis for the management of AF in the community. Methods： From August 2018 to August 2019， data of elderly patients over 65 years old diagnosed as AF by ECG in the community health service center in Shanghai were collected， including clinical manifestations， chronic diseases， special drug use， liver and kidney function， cardiac ultrasonography and other results. Among them， patients diagnosed as non-valvular AF were assessed by CHA2DS2-VASc score and HAS-BLED score， and cardioversion drugs and heart rate control medication use were investigated. Results： Total of 2 971 elderly people over 65 years old in the community took part in physical examination， and 61 of them were diagnosed as AF by ECG， including 2 cases of valvular AF and 59 cases of non-valvular AF. The detection rate of non valvular AF was 1.99%； the anticoagulation treatment rate of patients with non-valvular AF was 30.19%， heart rate control therapy rate was 52.54%， and there was no cardioversion drug treatment. The CHA2DS2-VASc score of female patients with non-valvular AF was higher than that of male ones， and the difference was statistically significant（P<0.05）， there was no statistically significant difference in the HAS-BLED score， anticoagulant drug use， and heart rate control treatment rate between male and female patients（P>0.05）. Conclusion： The detection rate of AF in the elderly in the community is low， and there is a certain distance between the anticoagulation rate of patients with non valvular AF and the requirements of AF guidelines， so it is necessary to carry out standardized management of AF in the community.

KEY WORDS atrial fibrillation； elderly people； community； anticoagulant therapy； heart rate control

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上常見的心律失常，年齡65歲及以上房顫患者被稱為老年人房顫[1]。房顫患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增高。研究表明，房顫患者年齡中位數(shù)為75歲，65歲以上人群的房顫患病率為5.9%，高于其他年齡組[2]。老年人房顫的治療主要目標(biāo)是控制心室率、控制節(jié)律和預(yù)防栓塞。對(duì)于大部分老年患者，藥物治療仍是一線治療。非瓣膜性房顫發(fā)生栓塞事件的危險(xiǎn)為無(wú)房顫患者的5倍左右，房顫相關(guān)的腦卒中比非房顫相關(guān)腦卒中更為嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用、致殘率和致死率更高[3-4]。社區(qū)常常是老年房顫患者的首要就診場(chǎng)所，提高社區(qū)房顫管理水平顯得非常重要。本研究旨在對(duì)社區(qū)老年人體檢中發(fā)現(xiàn)的房顫患者進(jìn)行調(diào)查，為制定房顫綜合管理措施打下基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取參加2018年8月至2019年8月在上海楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢的65歲以上老年人共2 971名，其中被心電圖診斷為房顫的患者61例，2例為瓣膜性房顫，59例為非瓣膜性房顫[4]。

1.2 方法

（1）參加研究的全科醫(yī)生統(tǒng)一接受老年人房顫診治共識(shí)的培訓(xùn)[1，5]。（2）記錄患者一般資料、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、臨床表現(xiàn)、肝和腎功能、慢性疾病史、特殊藥物使用、心臟超聲檢查等結(jié)果，排除腫瘤及不配合調(diào)查的患者。（3）完成卒中血栓危險(xiǎn)因素（CHA2DS2-VASc）評(píng)分[5]。充血性心力衰竭/左心功能不全為1分、高血壓為1分、年齡≥75歲為2分、糖尿病為1分、腦卒中/TIA/血栓史為2分、血管病變?yōu)?分、年齡65～74歲為1分和女性為1分，（4）完成出血危險(xiǎn)因素（HAS-BLED）評(píng)分[5]，收縮壓>160 mmHg為1分，肝功能異常（慢性肝病或膽紅素>2倍以上，谷丙氨酸>3倍正常上限）和腎功能異常（慢性腎病或腎移植或肌酐≥200 mmol/L）各為1分，腦卒中史為1分，出血史（既往出血、出血體質(zhì)、貧血等）為1分，不穩(wěn)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）為1分，65歲以上為1分，藥物（抗血小板藥物聯(lián)用，非類固醇類抗炎藥）或酗酒各為1分。（5）記錄日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分[6]。ADL評(píng)分采用改良Barthel指數(shù)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯l0項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 房顫?rùn)z出情況

在2 971名65歲體檢老年人中，被心電圖檢查診斷為房顫患者61例，房顫的檢出率為2.05%。其中瓣膜性房顫2例，非瓣膜性房顫59例。非瓣膜性房顫的檢出率為1.99%。首次發(fā)現(xiàn)房顫患者3例，均為非瓣膜性。非瓣膜性房顫患者中男性33例，平均年齡為（75.09±6.58）歲，平均BMI為（24.24±3.34）kg/ m2；女性26例，平均年齡為（74.50±6.41）歲，平均BMI為（23.71±3.79）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 非瓣膜性房顫患者CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分情況

CHA2DS2-VASc評(píng)分2分以下6例均為男性，CHA2DS2-VASc評(píng)分2分及以上有53例（男性27例，女性26例）。男性的CHA2DS2-VASc平均評(píng)分低于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。男性和女性的HASBLED評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。53例CHA2DS2-VASc評(píng)分2分及以上者中，接受抗凝治療有16例，抗凝治療率為30.19%，男性和女性的抗凝治療率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 非瓣膜性房顫患者的心率控制情況

本次非瓣膜性房顫患者均無(wú)復(fù)律治療患者。接受控制心率治療率為52.54%（31/59）。其中男性和女性接受控制心率治療的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.4 兩組患者的ADL評(píng)分情況

兩組患者ADL評(píng)分均為100分，生活自理能力良好。男性愿意接受在社區(qū)進(jìn)行房顫專病管理的患者比例為72.73%（24/33），女性為76.92%（20/26），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.135，P>0.05）。

3 討論

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，65歲以上老人的房顫發(fā)生率為5%，80歲以上的發(fā)生率為10%，且男性明顯多于女性[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，上海楓林社65歲老年人中房顫?rùn)z出率較低，且男性和女性之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)原因可能是這次體檢人數(shù)不夠多、部分患者房顫為陣發(fā)性、體檢對(duì)象是主動(dòng)報(bào)名不是隨機(jī)抽樣結(jié)果等，這也提示我們要關(guān)注未參加體檢的老年人，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行心臟聽診和/或心電圖檢查以發(fā)現(xiàn)遺漏者。

本研究中有3人為首次發(fā)現(xiàn)的房顫患者。這些患者因平時(shí)無(wú)臨床癥狀，所以缺乏對(duì)房顫危害和治療的認(rèn)知。有文獻(xiàn)表明，無(wú)癥狀房顫患者比有典型癥狀房顫者具有更高的腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)[8]，所以需要重視這部分患者。有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，性別、BMI與房顫的發(fā)生有關(guān)[9]，而本研究的性別和BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)。

有文獻(xiàn)表明，抗凝治療是預(yù)防房顫患者的血栓栓塞事件最有效的措施，能降低社區(qū)房顫患者全因死亡率[10]，使患者明顯獲益[11-12]，目前房顫的指南對(duì)腦卒中危險(xiǎn)分層方案推薦用CHA2DS2-VASc評(píng)分[5]，對(duì)低危（0分）患者無(wú)需抗栓治療，對(duì)高危（≥2分）患者需抗凝治療，對(duì)中危（1分）患者采用抗凝或阿司匹林抗栓治療均可。雖然本研究中男性CHA2DS2-VASc評(píng)分明顯低于女性，但兩組抗凝治療率相同，提示患者選擇是否抗凝治療與性別無(wú)關(guān)。兩組CHA2DS2-VASc得分2分及以上的有53人，其中抗凝的有16人，占比30.19%，與北京秦明照等[13]報(bào)道的抗凝治療率23.3%相比，已有所提高。本調(diào)查中的74.58%房顫患者都表示愿意接受在社區(qū)進(jìn)行房顫專病管理，說(shuō)明房顫患者對(duì)社區(qū)開展規(guī)范化管理是支持與信任的。

對(duì)于大多數(shù)慢性房顫患者，心率控制仍然為主要治療策略[14]。本研究患者服用心率控制藥物的治療率為52.54%。由于心力衰竭是房顫患者常見的不良反應(yīng)[15]，因此控制心室率對(duì)保護(hù)心功能也很重要。有研究發(fā)現(xiàn)節(jié)律控制與心室率控制房顫患者的終點(diǎn)事件發(fā)生率未見顯著性差異[16-17]，本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有服用復(fù)律藥物的患者，說(shuō)明老年患者更傾向于選擇心室率控制方案。

綜上所述，社區(qū)中老年人房顫?rùn)z出率較低，并且社區(qū)老年房顫患者抗凝治療率仍不高。以心率控制治療為主，提示在社區(qū)開展規(guī)范化房顫管理很有必要。由于本研究針對(duì)的是主動(dòng)參加老年人體檢、日常生活功能良好的人群，所以還有待對(duì)社區(qū)所有老年房顫患者進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

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