黃旭麗，王曉東，謝平送，黃巧玲

（廣東省普寧市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東 揭陽 515300）

腦卒中后吞咽相關(guān)顱神經(jīng)損傷形成的雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷會(huì)致假性延髓麻痹，從而出現(xiàn)吞咽功能異常［1］。環(huán)咽肌為括約肌，將食管以及隔咽進(jìn)行分隔，如果功能相反在傳導(dǎo)上會(huì)產(chǎn)生吞咽困難。本研究用放血調(diào)經(jīng)筋輔治腦卒中后環(huán)咽肌失弛效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共32例，均為我院2018年1月至2019年4月收治患者，分為兩組各16例。對(duì)照組男10例，女6例；年齡61～75歲，平均（70.1±0.8）歲；病程平均（5.6±1.6）周。觀察組男12例，女4例；年齡62～76歲，平均（72.2±1.1）歲；病程平均（5.4±1.4）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

經(jīng)過吞咽造影后確定出現(xiàn)環(huán)咽肌障礙，洼田飲水試驗(yàn)均大于Ⅳ級(jí)，生命體征正常，未進(jìn)行切管切開。

2 治療方法

兩組均在口腔基礎(chǔ)訓(xùn)練后進(jìn)行導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。①口腔基礎(chǔ)訓(xùn)練：a.吞咽訓(xùn)練。加大口面肌群運(yùn)動(dòng)力度，如下頜和軟腭等，并指導(dǎo)患者畸形呼吸訓(xùn)練，加大感覺刺激訓(xùn)練力度，其中包含文字、拍打、語言以及擠壓等，而后加大發(fā)音訓(xùn)練力度。每次訓(xùn)練20min，每日訓(xùn)練1次。b.進(jìn)食訓(xùn)練。按照患者入院前飲食習(xí)慣制定飲食方案，食用容易吞咽的食物，包含菜泥、雞蛋羹等，而后依據(jù)實(shí)際病情恢復(fù)固體飲食，飲食原則為一口量［2］。②導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。導(dǎo)尿管為14號(hào)，插入前先注水入導(dǎo)尿管內(nèi)，使球囊充盈，檢查球囊是否完好無損，然后抽出水后備用。依據(jù)鼻飼管操作方法對(duì)患者進(jìn)行插管，確定進(jìn)入食管（長度約30cm）并且穿過環(huán)咽肌后需要注入4～9mL水，隨后對(duì)注射器針?biāo)ㄟM(jìn)行頂住，避免水逆流針筒，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，如果出現(xiàn)卡住現(xiàn)象需要對(duì)其進(jìn)行標(biāo)記，從而為日后的治療提供依據(jù)，但抽取一定量水后依據(jù)患者環(huán)咽肌程度對(duì)球囊進(jìn)行調(diào)整，如果感覺存在阻力說明已經(jīng)到達(dá)環(huán)咽肌，確保此種狀態(tài)或者對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行提拉，交替放松環(huán)咽肌，每日遞增球囊注入量0.5～1mL，每日不得大于8mL，手術(shù)后用糜蛋白酶以及地塞米松進(jìn)行處理以免產(chǎn)生水腫，同時(shí)使黏液分泌減少。每次4～5遍，每周5次。

觀察組加用放血調(diào)經(jīng)筋。在頸部位置找尋怒張的毛細(xì)血管，通過一次性7號(hào)針頭予以點(diǎn)刺出血，擠壓使其自然凝固，每5日1次，而后找到條索狀、壓痛顯著的位置，用針灸針進(jìn)行針刺疏通，以指下出現(xiàn)跳動(dòng)感為宜。

3 觀察指標(biāo)［3］

洼田飲水試驗(yàn)，分?jǐn)?shù)和評(píng)估指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。用吞咽功能量表（SSA）評(píng)估吞咽功能，分?jǐn)?shù)和評(píng)估指標(biāo)為負(fù)相關(guān)性。

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

顯效：飲水嗆咳和吞咽困難等臨床癥狀完全消失，口咽通過時(shí)間正常，會(huì)厭谷和梨狀隱窩無造影劑殘留，無誤吸表現(xiàn)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)為I級(jí)。有效：吞咽障礙明顯改善，但喝水、進(jìn)食時(shí)間較長，口咽通過時(shí)間減少比例在1/2以上，會(huì)厭谷和梨狀隱窩存在少數(shù)造影劑殘留，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)為Ⅱ級(jí)。無效：吞咽障礙無改善甚至加重，洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)及以上。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后觀察組 16 4.66±0.32 2.41±0.57對(duì)照組 16 4.65±0.35 3.15±0.66 t 0.0843 3.3942 P＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后SSA評(píng)分比較見表3。

表3 兩組治療前后SSA評(píng)分比較 （分，±s ）

表3 兩組治療前后SSA評(píng)分比較 （分，±s ）

組別 例 治療前 治療后觀察組 16 33.66±1.14 22.86±0.56對(duì)照組 16 33.86±1.46 29.61±0.75 t 0.4318 28.8460 P＞0.05 ＜0.05

6 討 論

腦卒中產(chǎn)生吞咽障礙嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)誤吸性肺炎，或者因?yàn)榇笫硤F(tuán)產(chǎn)生噎嗆［5］。

環(huán)咽肌為肌肉主要組成部分，屬于食管上段括約肌，其支配為同側(cè)咽叢及喉返神經(jīng)［6］。肌肉在食管上方具有閥門的效果，有助于食團(tuán)進(jìn)入，同時(shí)可咽下氣體。環(huán)咽肌在吞咽前會(huì)加大壓力，打開吞咽適當(dāng)時(shí)間為2s，食團(tuán)經(jīng)食管后會(huì)加強(qiáng)收縮力，隨后及時(shí)關(guān)閉，以免食管中的食物產(chǎn)生返流。腦卒中后環(huán)咽肌無法松弛會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，抑制食物進(jìn)入食管，吞咽造影檢查存在中斷現(xiàn)象［7］。

普通導(dǎo)尿管球囊選擇注水方法充盈球囊，并對(duì)其進(jìn)行拉出，經(jīng)過注入量的改變對(duì)球囊直徑進(jìn)行調(diào)整，對(duì)環(huán)咽肌進(jìn)行擴(kuò)張，但有部分患者無顯著效果［8-9］。通過頸部的經(jīng)脈包含胃經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)和肝經(jīng)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》說“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，使其不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”［10］。放血調(diào)經(jīng)筋可疏通氣血，順暢經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，對(duì)神經(jīng)失用狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。

綜上所述，放血調(diào)經(jīng)筋輔治腦卒中后環(huán)咽肌失馳療效較好。