我院2017—2019 年門診鹽酸哌甲酯緩釋片的應(yīng)用及合理性分析

邢慧資，馬姝麗

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，鄭州 450053）

兒童多動(dòng)癥又稱為注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），多發(fā)生在學(xué)齡期兒童，其主要表現(xiàn)為注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、多動(dòng)、沖動(dòng)等行為，如果不能得到有效治療，可能會嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)[1]。鹽酸哌甲酯是美國食品藥品管理局（FDA）推薦的首個(gè)用于治療ADHD 的藥物，它作為一線治療藥物，自20 世紀(jì)40 年代起就被臨床廣泛應(yīng)用，療效確切[2]。但若濫用容易產(chǎn)生精神依賴，因此我國將其作為第一類精神藥品進(jìn)行管理。我院為三級甲等兒童?？漆t(yī)院，為了解我院的鹽酸哌甲酯處方及使用情況，現(xiàn)對我院東區(qū)醫(yī)院2017—2019 年的4 038 張鹽酸哌甲酯緩釋片處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評估其臨床用藥的合理性，現(xiàn)報(bào)道 如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

收集我院2017 年1 月—2019 年12 月門診藥房的所有鹽酸哌甲酯緩釋片（規(guī)格：18 mg×15 片及36 mg× 15 片）處方共4 038 張，通過Excel 表分別對每年患兒的性別、年齡、臨床診斷、用法用量、用藥天數(shù)等信息進(jìn)行回顧性整理，計(jì)算用藥總量及實(shí)際用藥總天數(shù)。其中用藥總量為所有處方中該藥品用量的總和，實(shí)際用藥總天數(shù)為所有處方中該藥品實(shí)際使用天數(shù)的 總和。

1.2 分析方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）分析方法[3]，以藥物利用指數(shù)（DUI）為指標(biāo)對使用情況進(jìn)行評價(jià)，通過“ATC/DDD Index 2020”確定鹽酸哌甲酯緩釋片的DDD 值[4]，進(jìn)而計(jì)算用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）值，以評價(jià)其用藥合理性。DDDs=用藥總量/DDD 值，DUI= DDDs/實(shí)際用藥總天數(shù)。若DUI＞1，說明處方日劑量＞DDD，用藥存在不合理性；若DUI≤1，表明用藥 合理。

2 結(jié)果

2.1 處方情況

我院門診2017—2019 年的鹽酸哌甲酯緩釋片處方總計(jì)4 038 張，其中2017 年796 份、2018 年1 352 張、2019 年1 890 張，呈逐年升高的趨勢。

2.2 性別及年齡分布

我院2017 年的鹽酸哌甲酯緩釋片處方中男性患兒處方702 張，女性患兒處方94 張，男、女患兒的處方比例約7.5 ∶1；2018 年男性患兒處方1 147 張，女性患兒處方205 張，兩者的處方比例約5.6 ∶1；2019 年男性患兒處方1 609 張，女性患兒處方281 張，兩者的處方比例約5.7 ∶1；就診的患兒中均以男性為主。其中，2017—2019 年鹽酸哌甲酯緩釋片使用患兒的年齡集中在3～17 歲，以6～9 歲最多，共2 709 張，占總處方數(shù)的67.09%；其次為10～12 歲，共971 張，占比為24.05%；＜6 歲以及＞12 歲的分別為37 張（占0.92%）和321 張（占7.95%）。不同年齡及性別患兒的鹽酸哌甲酯緩釋片處方數(shù)詳見表1。

表1 我院2017—2019 年鹽酸哌甲酯緩釋片處方的 年齡及性別分布

2.3 臨床診斷分布

2017—2019 年的4 038 張?zhí)幏街袉我辉\斷為“ADHD”的共3 498 張（占86.63%），“發(fā)作性睡病”的173 張（占4.28%），其余“ADHD”聯(lián)合診斷“智力低下”“學(xué)習(xí)困難”“情感問題”“孤獨(dú)癥”或“營養(yǎng)不良”等的共367 張（占9.09%），由此可見鹽酸哌甲酯緩釋片臨床主要用于ADHD 的治療。我院鹽酸哌甲酯緩釋片使用的臨床診斷分布情況見表2。

表2 我院2017—2019 年鹽酸哌甲酯緩釋片使用的 臨床診斷分布

2.4 用法用量和用藥天數(shù)

鹽酸哌甲酯緩釋片的給藥頻次均是一日1 次，2017—2019 年的4 038 張?zhí)幏街腥談┝繛?8 mg 的處方最多，共3 042 張（占比為75.33%）；其次為36 mg，共983 張（占比為24.34%）；54 mg 的有13 張。用藥天數(shù)多為30 天，共2 834 張?zhí)幏剑ㄕ急葹?0.18%）；其次為15 天，共1 191 張（占比為29.49%）；還有用藥天數(shù)為20 天的有13 張。

2.5 DDD、DDDs 和DUI 值

鹽酸哌甲酯緩釋片的DDD 值為30 mg/d[4]，根據(jù)用藥總量和用藥總天數(shù)可計(jì)算出其DDDs及DUI值（表3）。由表3 中的數(shù)據(jù)可以看出，我院2017—2019 年各年度鹽酸哌甲酯緩釋片的DUI 均＜1，同時(shí)其DUI 值較上一年均有所降低，說明我院鹽酸哌甲酯緩釋片的使用越來越合理。

表3 我院2017—2019 年鹽酸哌甲酯緩釋片的 DDDs 及DUI 值

3 討論

近年來，關(guān)于ADHD 的報(bào)道越來越多，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。臨床研究顯示，我國學(xué)齡兒童的發(fā)病率為5%～10%，男孩的發(fā)病率遠(yuǎn)高于女孩，男女、患兒的比例為（4～9）∶1[5-6]。我院2017—2019 年的處方結(jié)果顯示，男、女患兒所占的處方比例為（5.6～7.5）∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道的趨勢相符，即ADHD 的男童發(fā)病率高于女童。

在本次被調(diào)查的4 038 張?zhí)幏街校挲g6～12 歲的占91.14%，可以看出高發(fā)病人群為學(xué)齡期兒童。但根據(jù)藥品說明書，鹽酸哌甲酯片不可用于6 歲以下的兒童，本調(diào)查中有37 張6 歲以下的患兒處方，屬于超藥品說明書用藥，但是發(fā)藥前未被審核出來，說明我院藥師在處方審核時(shí)應(yīng)更嚴(yán)謹(jǐn)。在此建議醫(yī)師開具處方時(shí)要嚴(yán)格遵守藥品說明書，若存在特殊情況必須使用，也應(yīng)該在家長的知情同意下權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。學(xué)齡期為兒童生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，但有研究表明長期使用哌甲酯可能會抑制ADHD 患兒的生長發(fā)育[7]，長期用藥需密切監(jiān)測患兒的成長發(fā)育狀況，若出現(xiàn)異常，需減量或 停藥。

因鹽酸哌甲酯藥品及劑型具有特殊性，因此對用法用量具有明確的要求。根據(jù)說明書“本品要整片用水送下，不能咀嚼、掰開無效”，此次調(diào)查的處方中藥品均為整片服藥，無掰開用藥的情況，用法規(guī)范。同時(shí)鹽酸哌甲酯片的使用劑量并不是以體重指導(dǎo)給藥，用藥療效可能存在較大的個(gè)體差異[8]，有些患兒服用18 mg 即可獲得較好的療效，有些則需要服用36或54 mg，因此鹽酸哌甲酯的用藥原則一般是從小劑量開始，逐漸調(diào)整至最佳劑量。藥品說明書表明“劑量可根據(jù)患者個(gè)體需要及療效而定，每次可增加劑量18 mg，直至最高劑量為54 mg”。本次調(diào)查中我院患兒的用藥劑量為18～54 mg，多數(shù)可能處于劑量調(diào)整階段，未發(fā)現(xiàn)超最大劑量54 mg 的處方，用法用量均 合理。

鹽酸哌甲酯屬于特殊管制的處方藥，對用藥天數(shù)有明確的規(guī)定。我院2017—2019 年4 038 張?zhí)幏降挠盟幪鞌?shù)大部分均為30 天，其次為15 天，還有一些根據(jù)患兒自身的病情調(diào)整天數(shù)的（如20 天），均≤30 天，符合衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于延長哌甲酯緩釋劑治療注意缺陷多動(dòng)障礙處方限定時(shí)間（30 天）的通知，嚴(yán)格按照管理規(guī)定執(zhí)行，用藥天數(shù)合理。

從結(jié)果可以看出本調(diào)查我院2017—2019 年各年度鹽酸哌甲酯緩釋片的DUI 值分別為0.80、0.73 和0.72，均＜1，且其DUI 值較上一年均有所降低，說明我院鹽酸哌甲酯緩釋片的使用相對來說越來越合理，但不能完全以此判定用藥是否合理。因?yàn)樵撍幬镫m然多為兒童用藥，但是卻沒有規(guī)定的兒童“DDD”值，DDD是以成人標(biāo)準(zhǔn)制定的，采用此數(shù)值計(jì)算DUI 判斷兒童用藥的合理性并不是完全合適，因此只能說用藥相對 合理。

在本次調(diào)查過程中，通過對手寫處方的抽查發(fā)現(xiàn)存在最多的問題就是電子處方與紙質(zhì)處方的診斷不完全一致，藥師在審核時(shí)往往忽略這一點(diǎn)；還存在一些“ADHD待查”“咨詢”等診斷使用哌甲酯的情況，這說明我院在精神藥品處方的開具和審查中仍存在些許問題，但均是可以避免的，醫(yī)師和藥師需引起重視。

鹽酸哌甲酯緩釋片作為ADHD 的主要治療藥物，屬于第一類精神藥品，需注意規(guī)范安全用藥，并進(jìn)行嚴(yán)格的管理。綜上所述可知我院的鹽酸哌甲酯緩釋片處方使用基本合理，但是在處方的開具及審核中仍存在一些問題，因此在今后的工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，保障用藥的安全合理有效。