唐 琪，胡品章

（廣西省南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

青光眼是一種慢性、進(jìn)行性視神經(jīng)病變，青光眼造成的視功能損傷是不可逆的，世界衛(wèi)生組織已將其列為第二大致盲眼病[1]。全國(guó)的青光眼患者可能超過(guò)1500萬(wàn)。而PACG是主要是青光眼類型，尤其是急性大發(fā)作，給患者的視功能帶來(lái)極大的破壞[2]。超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可以顯著加深前房和解除瞳孔阻滯，對(duì)改善PACG狹窄的眼前段結(jié)構(gòu)具有十分重要的作用[3-4]。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為超聲乳化術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)可作為治療閉角型青光眼的一線治療方案[5]。但是手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，本研究通過(guò)對(duì)近1個(gè)月出現(xiàn)的急性大發(fā)作同時(shí)合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼患者的觀察，探討其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年01月～2019年07月在我科就診的急性發(fā)作在1個(gè)月內(nèi)的閉角型青光眼患者43例43眼。符合急性閉角型青光眼入選標(biāo)準(zhǔn)，排除各種繼發(fā)性閉角型青光眼以及其他眼部與全身疾病[6]。滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的患者43眼，年齡26～81歲，平均66.1±11.2歲，男8例，女35例。其中壯族15例，年齡49～72歲，平均64.27±8.49歲，漢族28例，年齡26～81歲，平均67.03±12.47歲。

1.2 方法

術(shù)前處理[7]：所用手術(shù)由同一位熟練的醫(yī)師行完成。術(shù)前常規(guī)降眼壓。按常規(guī)程序完成超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)，植入人工晶狀體，行360°房角分離術(shù)，加深周邊前房和房角處。術(shù)后隨訪第 1個(gè)月時(shí)，記錄視力、眼壓、房角粘連范圍等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)均以表示，使用配對(duì)t檢驗(yàn)及單因素方差分析進(jìn)行分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂1 例，人工晶體植入睫狀溝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)懸韌帶松弛患者5例，晶狀體半脫位1例。

2.2 眼壓的變化

術(shù)前與術(shù)后及術(shù)后1個(gè)月相比，眼壓由術(shù)前47.37±11.59 mmHg降至13.78±6.87 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝14.289，P＜0.01）。

2.3 視力

術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月相比，視力由術(shù)前0.089±0.10增至術(shù)后0.25±0.21，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.42，P＜0.01）。

2.4 前房改變

中央前房深度由 2.20±0.22 mm增至3.32±0.36 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝22.03，P＜0.01）。術(shù)后前房較前明顯加深。

2.5 民族

其中壯族15人，平均發(fā)病年齡64.2±8.5歲，漢族28人，平均發(fā)病年齡67.0±12.5歲，在發(fā)病年齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.933，P＞0.01）

2.6 發(fā)病時(shí)間

發(fā)作1周內(nèi)就診的患者30例，術(shù)前眼壓（47.52±12.66 mmHg），術(shù)后眼壓（12.50±3.49 mmHg）；1周后至1月就診的患者13例，術(shù)前眼壓（47.02±9.08 mmHg），術(shù)后眼壓（16.72±11.06 mmHg），兩者在術(shù)前眼壓，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.30，P＞0.01）、術(shù)后眼壓控制上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.621，P＞0.01）

2.7 懸韌帶松弛的影響

術(shù)中發(fā)現(xiàn)懸韌帶松弛患者5例，晶體半脫位患者1例，其平均發(fā)病年齡（73.60±4.56歲）、發(fā)病時(shí)間（3.80±3.56天）、術(shù)后眼壓（13.16±3.32 mmHg）及前房深度（2.17±0.18 mm）；其他無(wú)懸韌帶松弛患者平均發(fā)病年齡（65.08±11.49歲）、發(fā)病時(shí)間（8.39±9.75天）、術(shù)后眼壓（13.86±7.23 mmHg）及前房深度（2.20±0.23 mm）；在發(fā)病年齡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.002，P＞0.01）、發(fā)病時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.844，P＞0.01）、術(shù)后眼壓，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.210，P＞0.01）及前房深度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.299，P＞0.01）上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

近來(lái)越來(lái)越多學(xué)者關(guān)注晶狀體在PACG發(fā)病機(jī)制中的作用，超乳聯(lián)合人工晶體植入術(shù)能有效解除房角擁擠及瞳孔阻滯，且能提高視力，可作為原發(fā)性閉角型青光眼的一線治療方法[5]。有學(xué)者建議對(duì)于急性發(fā)作的青光眼患者應(yīng)該根據(jù)房角情況來(lái)選擇不同手術(shù)方式[8]。但是臨床上對(duì)于急性發(fā)作的患者，有時(shí)我們無(wú)法準(zhǔn)確判斷房角情況，特別是眼壓無(wú)法恢復(fù)正常的患者，我們觀察到房角關(guān)閉的范圍可能比眼壓下降后的范圍更大，而在急性期行青白聯(lián)合手術(shù)炎癥反應(yīng)重，術(shù)后恢復(fù)慢；而急性閉角型青光眼病程短，房角粘連可能不牢固或房角關(guān)閉僅為接觸性關(guān)閉。對(duì)于發(fā)作時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)的青光眼患者，我們考慮行超乳聯(lián)合房角分離術(shù)代替其他手術(shù)方式，觀察1個(gè)月后患者眼壓控制情況。

我們觀察了43例患者，其中有8例患者術(shù)前常規(guī)藥物降眼壓治療后，眼壓仍高于50 mmHg，我們發(fā)現(xiàn)這8例患者病程較長(zhǎng)，均超過(guò)1周，術(shù)中予前房穿刺放房水降眼壓，術(shù)中操作輕柔，均能順利完成手術(shù)。經(jīng)過(guò)對(duì)術(shù)后1個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式均能有效地控制眼壓，提高視力。但是這些患者與其他患者比較，術(shù)后炎癥反應(yīng)較重，術(shù)后視力恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。研究顯示，原發(fā)性青光眼的發(fā)病具有明顯的地域、種族上的差異。在我們觀察的43例患者中，其中壯族15人，漢族28人，在發(fā)病年齡上差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有可能是入組患者較少引起。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在PACG的急性發(fā)作中晶狀體位置的異常發(fā)生率高達(dá)31.7%[9]。我們?cè)谛g(shù)中也觀察到5例患者合并有晶狀體懸韌帶松弛，1例患者有晶體半脫位，這些患者術(shù)后均能較好控制眼壓。晶體半脫位患者術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂，該患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)囊袋皺縮，考慮系破裂口不規(guī)則，殘留少許晶體皮質(zhì)增殖引起。另有學(xué)者認(rèn)為，在急閉早期不建議行白內(nèi)障手術(shù)，容易引起囊袋皺縮綜合征，我們觀察其他無(wú)后囊膜破裂患者，在術(shù)后1個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)囊袋皺縮。與無(wú)晶體異?；颊呦啾容^，伴有晶狀體異常的患者在發(fā)病年齡、發(fā)病時(shí)間、術(shù)后眼壓控制程度上，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，超乳聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性發(fā)作在1個(gè)月以內(nèi)的原發(fā)性閉角型青光眼可以取得較好的手術(shù)療效，可明顯降低患者眼壓，提高視力，改善眼前段狹窄。

微創(chuàng)青光眼手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的熱點(diǎn)，在青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)上也應(yīng)秉承這一原則。超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可以一次解決青光眼和白內(nèi)障兩大問(wèn)題，從而有效緩解青光眼急性發(fā)作，同時(shí)改善視力，其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。但是臨床上對(duì)于青光眼發(fā)作后多久可以考慮行該手術(shù)方式仍有爭(zhēng)議。本研究觀察了急性發(fā)作時(shí)間在1個(gè)月內(nèi)患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均能很好的控制眼壓，提高視力。因此，采用超乳聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性發(fā)作時(shí)間在1個(gè)月內(nèi)的閉角型青光眼可取得令人滿意的臨床效果。

另因我們隨訪時(shí)間較短，無(wú)法得知這類患者長(zhǎng)期降低眼壓的效果，尤其的發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)的患者，需要加強(qiáng)對(duì)患者隨訪觀察，且病例較少，需要加大樣本量進(jìn)一步研究。