王建兵 宋 歌 劉永建 王彥剛

高血壓性腦出血有很高的病死率及致殘率，基底節(jié)區(qū)是其最常見(jiàn)的出血部位[1～3]。2014 年1 月至2018年1月采用經(jīng)額穿刺引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血72例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 高血壓性腦出血，頭顱CT 檢查明確出血位于基底節(jié)區(qū)，出血量在30～70 ml，中線移位＜1 cm，未發(fā)生腦疝，發(fā)病后4 h 內(nèi)入院。排除凝血功能障礙及服用抗凝藥物病人，排除腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦腫瘤、顱腦損傷引起的出血及其他嚴(yán)重臟器功能障礙病人。

1.2 一般資料72例中，男39例，女33例；年齡36～82歲，平均（59.6±4.3）歲。嗜睡8 例，昏睡或意識(shí)模糊15 例，淺昏迷33 例，中昏迷16 例。均有不同程度的偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 出血位于內(nèi)囊區(qū)23 例、外囊區(qū)25例，混合型15例，合并破入腦室9例。出血量30～40 ml有22例，41～60 ml有36例，61～70 ml有14例。

1.4 手術(shù)方法 穿刺點(diǎn)：距眉間8～10 cm，中線旁開(kāi)3.5～4.5 cm。依據(jù)CT測(cè)量標(biāo)記血腫中心在同側(cè)顳部的體表投影點(diǎn)，連接投影點(diǎn)與額部穿刺點(diǎn)為穿刺平面，沿穿刺平面并平行于矢狀面穿刺血腫，見(jiàn)暗紅色血性液涌出，以20 ml 注射器緩慢抽吸血腫后，留置引流管引流。對(duì)血腫合并破入腦室者，同時(shí)可行單側(cè)、雙側(cè)側(cè)腦室引流或腰大池引流。

術(shù)后立即復(fù)查CT 觀察血腫的變化及引流管的位置。引流8 h 后，加用尿激酶3 萬(wàn)U，引流不暢者12 h后重復(fù)操作。一般血腫清除達(dá)80%以上可拔出引流管。

1.5 療效評(píng)估 根據(jù)術(shù)后拔管時(shí)血腫的清除率及意識(shí)情況評(píng)定手術(shù)療效。出院后隨訪3～6 個(gè)月，按照日常生活活動(dòng)能力（activity of daily living，ADL）評(píng)分評(píng)估預(yù)后。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查CT 證實(shí)穿刺準(zhǔn)確率為100%，引流管留置時(shí)間為2～7 d，平均（4±1.5）d；2 d 內(nèi)拔管28 例，3～5 d 拔管37 例，6～7 d 拔管7 例。拔管時(shí)血腫清除率（85.4±13.2）%。術(shù)后再出血3例，其中2例開(kāi)顱手術(shù)，1 例保守治療。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染2 例，腰大池引流及鞘內(nèi)注射抗菌素后感染控制。拔管時(shí)，57例（79.2%，57/72）意識(shí)好轉(zhuǎn)。死亡5 例，其中3 例死于肺部感染，2 例死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭。存活的67 例出院后隨訪3～6 個(gè)月，按ADL 評(píng)分：Ⅰ級(jí)9 例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)11例，Ⅴ級(jí)3例。

3 討論

目前，高血壓性腦出血的救治方式越來(lái)越多，但其手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議[4]。對(duì)出血量超過(guò)30 ml 且未明顯形成腦疝病人，臨床傾向于微創(chuàng)手術(shù)治療[5]，硬通道或軟通道穿刺技術(shù)是主要微創(chuàng)方式。本文穿刺技術(shù)和以上兩種方式方法又有不同之處，其優(yōu)勢(shì)為：①額部頭皮及穿刺通路大血管分布少，經(jīng)顳穿刺難以避開(kāi)受壓移位的側(cè)裂區(qū)較大的動(dòng)靜脈，經(jīng)額可減少穿刺通道出血發(fā)生率；②經(jīng)額穿刺在基底節(jié)區(qū)引流管方向幾乎平行于豆紋動(dòng)脈，而且軟通道的“圓頓”在腦實(shí)質(zhì)中穿行時(shí)可利用腦血管的“躲避”對(duì)基底節(jié)區(qū)血管起“分離”而不是“切割”作用，因此可以減少術(shù)后再出血；③經(jīng)額穿刺引流管側(cè)孔接觸血腫腔面積大，有利于血腫的抽吸及引流[6]；④額中回前部穿刺區(qū)域?yàn)橄鄬?duì)功能啞區(qū)，可減少穿刺造成神經(jīng)功能缺失；⑤額部頭皮薄，皮下無(wú)肌肉，穿刺不易滑動(dòng)，易于固定引流管，而顳部頭皮厚，滑動(dòng)性大，并有顳淺動(dòng)脈分布；⑥經(jīng)額穿刺置管術(shù)后對(duì)體位要求不高，可以減少肺部墜積。

我們選擇中線旁開(kāi)3.5～4.5 cm 的原因是最內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈距中線約26 mm，最外側(cè)豆紋動(dòng)脈距中線38 mm[7]。對(duì)于內(nèi)囊區(qū)血腫，血腫中心到中線距離一般在3.5～4.5 cm，穿刺方向平行于矢狀面指向血腫中心。對(duì)于外囊區(qū)血腫，血腫中心距中線一般超過(guò)4.5 cm，穿刺點(diǎn)仍需旁開(kāi)中線4.5 cm 處，為了減少損傷血管，穿刺方向應(yīng)與矢狀面成一點(diǎn)角度稍向外偏離即可。對(duì)于出血量大、中線偏移明顯者，穿刺時(shí)需依據(jù)中線偏移程度調(diào)整穿刺角度。由于額部區(qū)域?yàn)椤疤烊坏摹鳖?lèi)球狀結(jié)構(gòu)，基底節(jié)區(qū)血腫多為球囊狀，只要CT聽(tīng)眥線掃描近乎標(biāo)準(zhǔn)，同層面額部到血腫最大層面的血腫中心的距離幾乎為穿刺深度。穿刺靶點(diǎn)并非完全強(qiáng)調(diào)要在血腫腔中心，徒手操作中難免存在一定的偏差，只要引流管末端在血腫腔內(nèi)，可以隨血腫的清除后腦組織的復(fù)位而移動(dòng)，并不會(huì)偏離血腫腔。腦室額角一般與基底節(jié)區(qū)血腫范圍多在同一冠狀面上，我們認(rèn)為只要有穿刺額角的經(jīng)驗(yàn)，只要學(xué)會(huì)判斷腦室額角和血腫中心的位置關(guān)系，對(duì)血腫有立體的解剖結(jié)構(gòu)觀念，對(duì)于30 ml以上的基底節(jié)區(qū)血腫，穿刺并不困難，熟練后操作起來(lái)同腦室外引流一樣得心應(yīng)手。但經(jīng)額穿刺路徑稍長(zhǎng)，穿刺中可能會(huì)出現(xiàn)偏移，術(shù)后應(yīng)該立即復(fù)查CT，觀察血腫的變化及穿刺置管的位置，必要時(shí)在CT的引導(dǎo)下校正。本文病人術(shù)后復(fù)查CT證實(shí)穿刺準(zhǔn)確率為100%。

穿刺引流術(shù)治療腦出血的缺點(diǎn)主要是不能在直視下操作，術(shù)后需多次注射溶酶藥物以促進(jìn)引流，容易導(dǎo)致穿刺后再出血及顱內(nèi)感染，直接影響手術(shù)效果。本文術(shù)后再出血率為4.2%。要規(guī)避穿刺術(shù)后再出血：①影像學(xué)預(yù)測(cè)再出血。腦出血CT 檢查發(fā)現(xiàn)血腫邊緣不規(guī)則或分葉、混雜密度征、增強(qiáng)CT 點(diǎn)征等表現(xiàn)均提示早期再出血的可能性大，對(duì)于有這些征象、凝血功能正常的病人，早期應(yīng)用止血藥物是控制血腫擴(kuò)大、改善預(yù)后的可能途徑[8]。②控制好血壓，發(fā)病前血壓正常病人短期內(nèi)將血壓控制在140/90 mmHg 較為安全，長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓病人最好逐步降壓。③正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，出血后6～24 h 內(nèi)被認(rèn)為是微創(chuàng)治療最佳時(shí)間窗，對(duì)于全身一般情況尚好、出血量大、有突發(fā)腦疝的可能，也可在6～7 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[9]，但是不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)機(jī)，需要綜合評(píng)估病人具體情況來(lái)決定手術(shù)時(shí)機(jī)。④避免術(shù)中抽吸力度過(guò)大、抽吸過(guò)多，首次抽吸量應(yīng)控制在30%～50%，不僅可以緩解腦疝的形成，還可以防止腦組織的快速?gòu)?fù)位而發(fā)生再出血。

總之，經(jīng)額穿刺引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，療效肯定。